יום עיון בנושא "תאונות עבודה" ברמת אפעל
עודכן ב:02/03/2017
בתאריך 22/1/2017 התקיים ברמת אפעל יום עיון בנושא "תאונות עבודה". מר דוד נבו, מדריך בטיחות בתעשייה במחוז מרכז וירושלים, הציג אירוע של נפילת רכב ממתקן הרמה ("ליפט").
"אירוע" מכונה גם לעיתים כ - "כמעט תאונה" או "כמעט ונפגע". בישראל מוגדר אירוע שעלול לגרום לנזק חמור כ"מקרה מסוכן", וקיימת חובת דיווח לאגף הפיקוח על העבודה על אירועים כאלה. למרות שיש הבדל מהותי בין אירוע שלא גורם לנזק, לתאונה הגורמת לנזק, הרי מבחינת איש המקצוע בבטיחות, אירוע הטומן בחובו פוטנציאל לנזק ממשי מעיד אף הוא על כשל הדורש חקירה ופעולה מתקנת: מה שהיום הינו אירוע שלא גרם נזק, יכול מחר להיות תאונה שתגרום לנזק חמור.
במהלך ביצוע העבודה, ובמיוחד בעבודה עם מכונות ועם ומתקני הרמה , מופיעות מדי פעולות שגורמות לנזק ברכוש או באדם בעבודה עקב אי ציות להוראות ההפעלה שקבע יצרן המכונה. האירוע המוצג של עבודה בעת טיפול רכב במוסך מורשה רכב מסוג "איסוזו טרופר" נפל ארצה ממתקן ההרמה ("ליפט").
גורמי שורש להתרחשות האירוע
- במוסך מורשה בוצע טיפול לרכב מסוג "איסוזו טרופר".
- במהלך הבדיקה אובחן שיש צורך בהחלפת מנוע ולכן המנוע הוסר מהרכב כאשר הרכב עדיין על הקרקע.
- הטיפול ברכב דרש אחסון מנוע עד לסיום התקלה ולכן הוחלט הכנסה של המנוע לתא המטען של הרכב עצמו.
- לרכב היו תקלות נוספות שחייבו הרמת הרכב, הרכב הורם ובעת ההרמה החליק הרכב מטה.
- נגרם נזק בזמן הנפילה למתקן ההרמה עצמו (ליפט) ולמרכב הרכב המטופל.
לצורך ביצוע התחקור השתמשנו במודל החמשת ה - M:
- אדם- Man
- מכונה- Machine
- סביבה- Media
- משימה- Mission
- ניהול- Management
גורמים תורמים להתרחשות האירוע בתחקור זה בהתאם למודל החמשת (5M):
- משימה-Mission - אופן הטיפול בתקלה לא היה מקצועי ויעיל.
- ניהול Management-- אי ביצוע הדרכות וריענון בניהול סיכונים ואי קיום הוראות.
- סביבה- Media- לחץ תמידי בעבודה במוסך אזור עבודה מוגבל במקום.
- אדם- Man - אי העברת המידע בין הגורמים השונים במוסך.
- מכונה- Machine ציוד - גומיות שחוקות במתקן ההרמה.
המלצות לפעילות נדרשת למניעת האירוע:
ביצוע הדרכות שנתיות לעובדים בהתאם לרשום בחוק ארגון ופיקוח (מסירת מידע והדרכת עובדים) התשנ"ט 1999:
מחזיק במקום עבודה יקיים הדרכה בדבר מניעת סיכונים והגנה מפניהם, באמצעות בעל מקצוע מתאים ויוודא שכל עובד הבין את הסיכונים והוא בקיא דיו בנושאי ההדרכה, בהתאם לתפקידו ולסיכונים שלהם הוא חשוף; מחזיק במקום עבודה יחזור ויקיים הדרכה כאמור, בהתאם לצורכי העובדים ולפחות אחת לשנה.
ביצוע סקר וניהול סיכונים והעברתם לעובדי המוסך בהתאם לאופי הפעולות המבוצעות במקום העבודה.
העברת מידע בדבר המשך טיפול ברכב בתחילת העבודה ובסיומה.
בדיקת בודק מוסמך למתקן ההרמה כרשום בפקודת הבטיחות בעבודה התש"ל-1970 מגדירה בסעיף 79 כ"מכונת הרמה" - התקן הרמה(ליפט).
שימוש במתקן ההרמה בהתאם להוראות היצרן.
עבודה עפ"י נהלי המוסך והוראות מקצועיות.
בתחקור אירוע זה אנו רואים כשלים בנקודות הבאות:
אי העברת מידע בין הגורמים השונים המטפלים ברכב.
אי קיום הוראות תפעול ובטיחות למגבה רכב ("ליפט")בדגש להתאמת גובה הגומייה, זרועות ההרמה, נקודת העיגון.
אי שיווי משקל של הרכב על מתקן ההרמה(הוכנס המנוע לאחסון בתא המטען של הרכב מקרה המתואר.
עפ"י הוראות יצרן לפני שימוש במתקן ההרמה, נדרש להרים מעט את הרכב לבדיקת יציבותו לפני הרמה סופית.
מקור:דוד נבו, מדריך בטיחות בתעשייה במחוז מרכז וירושלים, המוסד לבטיחות ולגיהות.