מאת:ד"ר אשר פרדו, מנהל מחלקת מחקר של המוסד לבטיחות ולגיהות
תאריך:05/11/2017
חודש אוקטובר השנה הוכרז בארה"ב כחודש הלאומי להגנה על השמיעה. חשיפה לרעש שכיחה מאד בתעסוקה כמו גם הארעות גבוהה של נזקי שמיעה כתוצאה מחשיפה זו. נתונים על ירידה בשמיעה עקב חשיפה לרעש חושפים בכל פעם תמונה לא מעודדת על היקף הבעיה. בישראל, לדוגמה, אחוז המקרים החדשים של פגיעה במערכת השמע מחשיפה תעסוקתית מתוך סך המקרים המדווחים של מחלות מקצוע ירד בשנים 2012 – 2013 מ- 61.3% ל- 51.6%, אולם מאז חלה שוב עלייה וב-2015 (הדיווח האחרון) היוותה הפגיעה במערכת השמע 64% מסך המקרים של מחלות המקצוע החדשות באותה שנה. מספר העובדים החשופים לרעש מזיק בכל שנה בארה"ב נאמד ב- 22 מיליון. אחוז העובדים שם בכל שנה (מקרים חדשים), שאצלם התגלתה ירידה בשמיעה כתוצאה מחשיפה תעסוקתית , מתוך כלל העובדים החשופים לרעש מזיק, הגיע לכ- 7% בשנים 2006 – 2010 ולאחוז גבוה יותר בשנים קודמות. בבריטניה שיעור הנפגעים מרעש בשנים האחרונות עומד על 62 לכל 100,000 עובדים.
על אף העיסוק הרב בחשיפה לרעש ומניעתה, דגש קטן יותר מושם על חשיבות המניעה של פגיעה בשמיעה כתוצאה מחשיפה לחומרים כימיים. עדויות רבות קיימות להשפעה של חומרים כימיים על איבר השמיעה ולהחמרתה של השפעה זו כאשר קיימת חשיפה משולבת לרעש ולחומרים אלה. החומרים הפוגעים באיבר השמיעה נקראים "אוטוטוקסיים" והגדרת מונח זה מתייחסת לחומרים שיכולים להשפיע על המבנה והתיפקוד של האוזן הפנימית ומסילות העצבים הנלוות ולגרום נזק לתאים תחושתיים ושל הפרשה פנימית בשבלול האוזן ובעצב השמיעה. האפקט של החומרים האוטוטוקסיים מתבטא בפגיעה בסף השמיעה למעלה מהצפוי בהתייחס לגיל הנפגע, ובתדירויות צלילים שאינן מאפיינות את התדירויות האופייניות לפגיעה מרעש.
המחשבה כיום היא שיש למעלה מ- 700 קבוצות חומרים שהם אוטוטוקסיים, אך רק מספר מוגבל של חומרים נחקר בהקשר להשפעה על השמיעה. אלו מסווגים בשלוש קבוצות: 1. ממיסים אורגניים, 2. מתכות כבדות, 3. גזי חנק וחומרים אחרים. ממיסים פוגעים באוזן הפנימית בתאי השערה של איבר השמע ובמסילות עצבים מרכזיות והיקפיות וגורמים להחמרה בליקוי שמיעה בלתי הפיך. הירידה בשמיעה מתרחשת בד"כ בתחום התדירויות הגבוהות, אך הפגיעה עלולה להיות בתחום רחב יותר של תדירויות. מתכות כבדות פוגעות בתאים של האוזן הפנימית וגורמות להפרעות בתיפקוד השמיעתי. מחקרים אפידמיולוגיים מראים שיש קשר בין רמות גבוהות של מתכות כבדות בדם לבין ירידה בשמיעה. מתכות כבדות גורמות לנזק מבני ולכן ההשפעה היא באזור הפגיעה. קשר מיוחס גם לתרכובות מתכתיות שונות ולחרשות, לדוגמה, ליקויי שמיעה נמצאו בקרב ילדים שחיו בשטחים בעלי זיהום כבד של המתכת הכבדה ארסן. גזי חנק משבשים את אספקת החמצן לשבלול האוזן הפנימית. הם יוצרים הפרעה בהגנה מפני חומרים מחמצנים ובכך הופכים את האוזן לפגיעה יותר בעת חשיפה לרעש. חומרים מקבוצה זו גורמים גם לאיבוד תאי שערה הממלאים תפקיד בקליטת האנרגיה האקוסטית והעברתה למסילות העצבים המגיעות למוח.
הטבלה הבאה מציגה מיגוון חומרים אוטוטוקסיים בשימוש בתעסוקה, מסווגים בשלוש הקבוצות.
ראיות לפגיעות בשמיעה של חלק מהחומרים המופיעים בטבלה נמצאו עד כה בחיות בלבד. ממיסים אורגניים מסוג אלה המופיעים למעלה שכיחים בסוגי תעסוקה ומקומות עבודה רבים. טולואן, לדוגמה, שכיח בייצור ובשימוש של דבקים, מדללי צבעים, מסירי צבעים, לכות, דיו להדפסה, דלק, ציפוי נייר, מעבדות, הדפסה, יצור גומי, תעשיית העץ, תעשיית התרופות. סטירן שכיח בתעשיית הפלסטיק, תעשיית הנייר, יצור צבעים, מוסכים. טריכלורואתילן הוא מסיר שמנים והקסן והפטן הם מרכיבים בולטים בדלק. בתעשיית המתכת ומוצריה ובתעשיות אל-ברזיליות שכיחות מתכות המופיעות בטבלה וכספית נמצאת בשימוש בייצור חומרי הדברה, בייצור כלור ומקומות שונים אחרים. חשיפה ברורה למנגן קיימת בתהליכים מטלורגיים חמים של פלדות ובריתוך פלדות. פחמן חד חמצני הוא, כידוע, תוצר של שריפה בלתי שלמה של דלק מנועי ומהווה תוצר לואי בהרבה תהליכי עבודה, והחומר אקרילוניטריל מהווה חומר גלם לייצור חומצות קרבוקסיליות ותרופות מסויימות. בין אוכלוסיות העובדים הפגיעות יותר לפגיעת יתר מרעש עקב חשיפה משולבת לחומרים אוטוטוקסיים ניתן למנות עובדי תחזוקה בתעשיית מטוסים, עובדי בניין, עובדים בתעשיית הדפוס, עובדי צבע, עובדים בייצור ספינות, עובדים בניקוי יבש של בגדים ואריגים, עובדי מתכת, מעבדי עורות, עובדים בייצור מוצרי נפט, עובדים בתעשיית הנשק ומטווחים ותעשיית החימוש, יצרני רהיטים, מתדלקים, כבאי אש, חקלאים, עובדים בייצור תרופות מסויימות.
ראיות מוצקות ממחקרים אפידמיולוגיים בשני העשורים האחרונים מאששות את הטענה שחשיפה משולבת לרעש ולחומרים אוטוטוקסיים מחמירה את הירידה בשמיעה בהשוואה לכל גורם לחוד. מחקרים מראים שעובדים שעבדו בממיסים אורגניים במחלקות שבהם החשיפה לרעש היתה נמוכה בהשוואה למחלקות אחרות במפעל סבלו מירידה בשמיעה למעלה מהמצופה. ירידה בשמיעה נצפתה גם במקרים שעובדים לא נחשפו לרעש מזיק, או לא נחשפו לרעש כלל אך נחשפו לסטירן. עובדים שנחשפו לרעש מזיק וממיסים אורגניים בו-זמנית סבלו מירידה בשמיעה גבוהה מזו שנצפתה בעובדים שנחשפו לעוצמות רעש דומות ללא חשיפה לממיסים. תופעות דומות נצפו גם בעובדים שנחשפו למתכות ורעש ולדוגמה, חשיפה למנגן ורעש יחד האיצה ירידה בשמיעה לעומת חשיפה למנגן בלבד. מנגנוני ההשפעה שונים אבל התופעה של סינרגיזם (הגברה) בין רעש לחומרים אוטוטוקסיים חוזרת על עצמה, ולא רק באזור התדירויות סביב 4,000 הרץ אלא גם בתדירויות גבוהות יותר (6,000 הרץ).
סוגיית ההשפעה המשותפת של חומרים אוטוטוקסיים ורעש על השמיעה אינה מקבלת תשומת לב מספקת במספר היבטים:
- תקנים מרביים לחשיפה תעסוקתית המתחשבים בהשפעה המשותפת בתעסוקות רלוואנטיות;
- התאמת הגנה לעובד החשוף בו-זמנית לרעש וחומרים אוטוטוקסיים;
- ניהול מושכל של הבריאות התעסוקתית של עובדים החשופים לחומרים אוטוטוקסיים ולשילוב בין חשיפה לחומרים לבין חשיפה לרעש, לרבות השגחה רפואית.
- תכנית מפעלית לשימור השמע הכוללת גם הסברה והדרכה בסוגיה זו ומסירת מידע באמצעים שונים לרבות גליונות בטיחות בהם נעדר בד"כ מידע על ההשפעה האוטוטוקסית של חומר וההשפעה המשותפת עם חשיפה לרעש.
תקני חשיפה לחומרים אוטוטקוסיים או לרעש מזיק אינם מביאים בחשבון את ההשפעה המשותפת, אלא נוגעים לכל גורם לחוד. מתבקש שהרמות המרביות בתקנים אלה יוקטנו כדי לפצות על אפשרות הנזק המשותף. קיימים ניצנים להתחשבות בנזק השמיעתי של חומרים אוטוטוקסיים. לדוגמה, באוסטרליה קיים קוד נוהג טוב לעיסוק (code of practice) הממליץ שמפלס הרעש שווה הערך המרבי לעובדים בחומרים אוטוטוקסיים צריך להיות 80 דציבל (A) ושעובדים החשופים לחומרים אלה מעל רמת הפעולה (50% הרמה המרבית המותרת) יעברו בדיקות שמיעה ללא תלות בעוצמת החשיפה לרעש (המלצה דומה קיימת גם בצבא האמריקאי), או שעובדים החשופים למפלס רעש גבוה מ- 80 דציבל (A) יעברו בדיקות שמיעה באופן סדיר אם הם עובדים בחומרים אוטוטוקסיים וחשופים לרמת חשיפה כלשהי. גם ארגון ה- ACGIH ממליץ שבדיקות שמיעה יוערכו בזהירות כאשר מדובר בחשיפה משולבת. בדירקטיבה האירופית בנושא חשיפה לרעש נדרש שהמעסיק יבצע הערכת סיכון לחשיפה משולבת לחומרים אוטוטוקסיים ולרעש. בצרפת קיימות המלצות להקטנת תקני חשיפה לחומרים כימיים במקרים של חשיפה משולבת וללא קשר להצטיידות באמצעי הגנה אישיים. בשבדיה, צרפת ושוויצריה אומצה המלצה מקצועית לציין בתקנים הערת אזהרה לסיכון מוגבר לשמיעה מחשיפה משותפת לחומרים אוטוטוקסיים ולרעש. המלצות מסוג זה ניתנות לאימוץ בארגונים ומקומות עבודה במסגרת תכנית לניהול בטיחות ובריאות תעסוקתית ושמירה על בריאות העובד.
תכנית לשימור השמע עוסקת בבקרת חשיפה לרעש ומניעת נזקי שמיעה בעיקר באמצעות יישום ושימוש בהגנה הנדסית ואישית, הדרכת עובדים והשגחה רפואית. במדינות לא מעטות מחייבת תחיקת הבריאות התעסוקתית מקומות עבודה ליזום ולהקים תכנית לשימור השמע. תכנית כזו צריכה להביא בחשבון גם חשיפה משולבת לחומרים אוטוטוקסיים ולרעש. חשיפה כזו ניתן לאתר בכל סקר גיהותי הנערך במקום עבודה ובאמצעות ניטור סביבתי-תעסוקתי. אחת ההמלצות להשגחה רפואית בתכנית לשימור השמע היא לא להסתפק בבדיקת השמיעה המקובלת של אודיומטריית טון טהור בהולכת אוויר, שאינה מתאימה לאיבחון איבוד שמיעה בחשיפה משולבת לרעש ולחומרים אוטוטוקסיים, אלא יש צורך בהערכת מערכת השמע באופן רחב יותר באמצעות מבחנים נוספים. הכללת הסוגיה של חשיפה משולבת לחומרים אוטוטוקסיים ולרעש בתכנית לשימור השמע צריכה לעסוק בהמלצות להעלאת המודעות לנושא בקרב מעסיקים ומנהלים ולאימוץ רמות חשיפה מרביות לרעש נמוכות יותר מרמות רגולטוריות כיעד להגנה על עובדים מחשיפה משולבת.
המקור: