מאת: יפעת זר, ושחר אביגדורי, מדור ידע וחדשנות המוס"ל
תאריך:10/11/2024
בואינג היא חברה תעופה וחלל, ויצרנית מטוסים אמריקאית בעלת מוניטין בין-לאומיים. חשיבותה ההיסטורית, הכלכלית והתרבותית אינה מוטלת בספק. זוהי אחת מחברות התעופה ומערכות החלל המצליחות והוותיקות ביותר בעולם. יש לחברה חברות-בנות רבות ברחבי העולם, וסימן ההיכר הידוע ביותר שלה הוא סדרת מטוסי הנוסעים "בואינג 7-7".
אולם, למרות ההצלחה והוותק, תרבות הבטיחות בחברה בשנים האחרונות לוקה בחסר. למשל, טרם התקבלה תגובת החברה לחקירת אירוע הבטיחות שאירע בינואר 2024, שבו התנתק פלאג ממרכב המטוס במהלך הטיסה. היעדר ענישה ותת- דיווח פנימי על כשלי הבטיחות הם הגורמים הנמצאים בבסיס תקריות הבטיחות של החברה – כך טוען דויד מרקס, מהנדס לשעבר בחברת בואינג, במאמרו:
Boeing’s Culture Crisis: In Recommending ASAP, the Expert Panel Missed the Mark
תרבות הבטיחות בבואינג
משנות השבעים, רשות התעופה הפדרלית בארה"ב, FAA, החוקרת את הכשלים ואירועי הבטיחות של חברת בואינג החלה להתמקד בסיבות הטכניות והטכנולוגיות לתקריות ולא שמה דגש מספיק על חקירת הגורם האנושי. הקוד ה"אתי" הנהוג הוא "מה שקורה בתא הטייס נשאר בתא הטייס". כלומר, עובדים, גם טייסים, שהיו מעורבים או אחראים לכשלים, בצורה כזאת או אחרת, בדרך כלל, לא נהגו לדווח על שגיאות שעשו, מחשש להשעיה או לענישה על רקע פלילי. לצפות מטייס לדווח על כשל עצמי, זה כמו לצפות מנהג רכב להודיע לשוטר על כך שחצה רמזור באור אדום. כך יצא, שהעובדים הכושלים לא נחקרו ולא ננקטה כלפיהם כל סנקציית ענישה.
מבקרי החברה טוענים כי משנות התשעים חל שינוי בסדרי העדיפויות של החברה. לטענתם, החברה זנחה את התעדוף של מצוינות טכנולוגית לטובת חיסכון והגדלת רווחים. מטה החברה הועבר הרחק מקו הייצור של החברה, משיקגו לוושינגטון, והחברה החלה להישען על שיתופי פעולה וגורמי צד שלישי, דבר שהוביל לירידה ברמת האיכות והבטיחות של התוצרים ולהעלמת עין מכך.
תוכנית ASAP ותוצאותיה
בשנות התשעים יצאה רשות התעופה בתוכנית חדשה (Aviation Safety Reporting System-ASAP). היא הציעה לעובדי בואינג אפשרות דיווח מרצון לצד שלישי - NASA - על הפרות בטיחות שביצעו בשוגג, תוך הבטחת חסינות מסוימת, לא במטרה להביא את העובדים לדין, אלא כדי להימנע מטעויות אנוש דומות בעתיד.
חברת JUSTCULTURE סקרה לאחרונה את היחס של ארגוני עבודה לגורם האנושי כגורם לכשלים בתחומי שירות הלקוחות, הבטיחות והפיננסים במגוון ענפי תעסוקה בארה"ב: הבריאות, החינוך וההשכלה, הבנייה, המזון וההארחה, האנרגיה, כיבוי האש, דואר, מעבדות מחקר, שיטור, ייצור, שירותי אספקה (מים, חשמל וכדומה) וענף התעופה. הסקר העלה שתרבות הענישה בענף התעופה המסחרית היא המחמירה ביותר יחסית ליתר ענפי התעסוקה בארה"ב, ושתוכנית ASAP חיזקה את תרבות הענישה בחברת בואינג.
אולם, לטענת JUSTCULTURE, עובדי בואינג חששו לדווח על כשלים בביצועיהם, פן יקבלו יחס שלילי ממנהליהם ונטו להתעלם מגורמים עקיפים בהתנהגות העלולים להוביל להפרות או לתקריות בטיחות, למשל, עובד שמחלים מניתוח לא דיווח על התמכרות הולכת וגדלה שלו למשככי כאבים, עובדת לא דיווחה על התעמרות בה מצד עמית לעבודה וטכנאי במפעל לא דיווח על התעלמות שיטתית של העובדים מבעיה תפעולית (נוהג שיטתי של עיגול פינות), ואילו עובדים שמצאו לנכון לדווח על כשלים בביצועיהם נהגו להסתיר את אחריותם האישית בחסות החסינות שהעניקה להם תוכנית ASAP. כלומר, התוכנית רק שימרה את תרבות ההסתרה של גורמים ישירים ועקיפים, שמוטב להעלותם אל פני השטח כדי למנוע תקריות בטיחות.
המלצות מחבר המאמר
יש מקרים שבהם העובד חש בטוח יותר לדווח בסודיות או לגורם חיצוני על בעיות או על כשלי ביצוע, כפי שנעשה בבואינג בתכנית ASAP, אך דיווח פנימי בתוך צוותי העבודה בארגון כצעד ראשון יכול לבנות אמון, לעודד הוגנות ולקדם באופן מיטבי תרבות של בטיחות בארגון. רצוי שמקרי דיווח בסתר שהעובדים מבצעים מתוך תחושת חוסר ברירה ל-OSHA או לרשויות החוק האחרות יהיו מקרים נדירים.
בעיות תפעוליות והפרות בטיחות מתרחשות ברצפת הייצור ובכל מחלקות העבודה האחרות באופן יום-יומי, כדבר שבשגרה. מנהל תחזוקה של אחת מחברות התעופה אמר: "אנחנו נוטים לצייר למנהלי החברה ולשירות התעופה הפדרלי תמונה בשחור-לבן, אך להוציא מטוס תקין מדלתות המפעל זהו עולם אפור".
כיום, נמצאת חברת בואינג בצומת קריטי, שבו עליה לקבל החלטה שתשפיע על עתידה ועל המוניטין שלה. ככל שהחברה תיטיב להכיר במורכבות התפעול ובמגוון גורמי הכשל הבטיחותיים, ותגביר את השקיפות ואת נשיאת האחריות האישית, כך תוכל לעצב תרבות של בטיחות יעילה ואחראית.
מקורות:
♦ בואינג – ויקיפדיה