מאת: יפעת זר, מדור ידע וחדשנות המוס"ל
חשיבות חקירת תקריות בטיחות
חקירת תקריות בטיחות היא כלי בסיסי לניהול הבטיחות בארגוני עבודה. קביעת הגורמים הסיבתיים של כל תקרית בטיחות עומדת בבסיס הלמידה הארגונית, שבעקבותיה צפוי שיפור בשיטות ובתהליכי העבודה בארגון. אולם לעתים ארגונים אינם מצליחים להפיק לקחים מתקריות הבטיחות שהתרחשו בהם. במקרים רבים זה קורה עקב כשלים בשלב איסוף המידע על אודות התקרית.
שלבי תהליך החקירה
איסוף המידע הוא השלב הראשון והקריטי בתהליך חקירת תקרית הבטיחות. הוא כולל, בין היתר, צילומים וסרטוני וידיאו של מקום האירוע, רישומי הדרכות הבטיחות שעברו העובדים וראיונות עם העדים לתקרית הבטיחות והמעורבים בה. השלבים הבאים בתהליך החקירה - ניתוח המידע והסקת המסקנות לצורך למידה ושיפור - מושפעים מהמידע שנאסף ולכן, חיוני שהוא יהיה איכותי, אמין ומדויק ככל האפשר.
הטיות קוגניטיביות בשלב איסוף המידע
חשוב להכיר בכך שהמידע המתקבל בראיונות הוא סובייקטיבי באופיו, שכן הוא מושפע מכישורי המראיין, מבוסס על נקודות מבטם הסובייקטיביות של המרואיינים וחשוף להטיות קוגניטיביות בלתי נמנעות, הגורמות למראיינים החוקרים לשיקול דעת בלתי רציונלי, שעלול להטות את השיחה ובכך להשפיע על איכות המידע המתקבל בראיון.
ההטיות הקוגניטיביות יכולות להתבטא בדרכים רבות במהלך הריאיון, למשל, שאילת שאלות מובילות או שסובבות סביב היבט מסוים כדי לעודד הודאה, ושיפוט המושפע ממאפייני האישיות של המרואיין. ככל שהמראיינים מבינים את ההטיות ומודעים לפוטנציאל ההשפעה שלהן, יש באפשרותם לצמצם אותן ולמתן את השפעתן.
איך אפשר לצמצם את ההטיות ולמתן את השפעתן?
יש שיטות ראיון המצמצמות את השפעת ההטיות הקוגניטיביות. מראיינים המיישמים אותן משיגים מידע אמין ומבוסס המקדם למידה ארגונית מיטבית, המובילה לביצוע שיפורים מערכתיים מתמשכים.
ככלל, מומלץ להשתדל להקנות למרואיין תחושת קרבה ואמון ולהעדיף שאילת שאלות פתוחות בעלות אופי רחב על פני שאלות "סגורות", כמו אלו הנשאלות בחקירת משטרה כדי להשיג הודאה באשמה.
מומלץ שהחוקר (המראיין) יהיה מודע לסוגי ההטיות המשפיעות על השיפוט שלו במהלך הריאיון כדי שישתדל להימנע מהן.
ההטיות הקוגניטיביות הנפוצות
שגיאת ייחוס בסיסית (Fundamental Attribution Error) - הטיה שבה נוטים לייחס את התנהגותו של אדם למאפיין אישיותי שלו, במקום לנסות להבין אם גורמים חיצוניים הם שגרמו לאדם להתנהג כפי שהתנהג בזמן האירוע.
הטיה בדיעבד (Hindsight Bias) - הנטייה להאמין שאירוע היה יכול להימנע אילו אדם X היה נוקט את פעולה Y. מקור ההטיה הוא באמונה שהאדם היה יכול לצפות את הנולד והיא גורמת להתעלמות מאינטראקציות בין אינספור גורמים שיכולים היו להוביל לאירוע ולהסקת מסקנות מהירות.
הטיית אישור (Confirmation Bias) - "מה שאתה מחפש זה מה שאתה מוצא" , היא הנטייה של האדם לחפש מידע התומך בדעות הקדומות שלו. היא משפיעה על האדם לחפש מידע על סמך מה שהוא מאמין כנכון, וכך, בסופו של דבר, נמצאים "גורמים סיבתיים" המאששים את אמונותיו. האדם המוטה מפסיק לחפש מידע וזונח מידע שיכול להיות רלוונטי לאירוע והוא חושב שמצא מספיק ראיות כדי לקבוע את הגורמים הסיבתיים לאירוע, ומתבסס על חוויותיו שלו במצבים דומים.
מחקר: הטיות קוגניטיביות בחקירת תקריות בטיחות בענף הבנייה
חוקרים מאוניברסיטת קולורדו חקרו את ההטיות הקוגניטיביות של מראיינים בתהליך חקירת תקריות בטיחות. הם בחרו להתמקד בענף הבנייה, שבו תנאי העבודה ייחודיים - מטלות עבודה מסוכנות ומבוצעות לרוב על ידי עובדי קבלן מתחלפים, והפציעות הן קשות וקטלניות, במטרה לשפר את הראיונות בתהליכי חקירת התקריות ולהפחית את שיעור הפציעות בענף.
החוקרים נקטו שיטת סימולציה של משחק תפקידים, שבה נוהגים להשתמש בחקירת תקריות בטיחות בתעשייה. שני שחקנים גילמו את הדמויות בסיפורי המקרה של תקריות בטיחות אמתיות, שנבחרו לצורך המחקר. 34 חוקרי תקריות בטיחות בעלי ניסיון של 20 שנה בממוצע, המועסקים בארגונים שונים, ערכו ראיונות "מדומים" עם שני השחקנים בנפרד בשיחות און-ליין, וכל הראיונות לוו ונצפו על ידי חוקר ראשי של המחקר.
לפני ביצוע הראיונות, קיבלו המראיינים את תקציר סיפורי המקרה באמצעות סרטוני וידיאו קצרים, שלאחריהם הם נשאלו על ידי החוקר הראשי של המחקר לדעתם הראשונית: מה היו הגורמים לתקריות הבטיחות? בסיום כל ריאיון שוב נשאלו המראיינים לדעתם לגבי הגורמים התורמים לאירוע והיו יכולים להוסיף הערות והארות בנושא ככל שמצאו לנכון.
שאלות, לדוגמה, שהמראיין נשאל היו: מה אתה חושב לגבי מה שקרה? כיצד אתה מעריך את המעורבים בתקרית? האם עלה מידע מפתיע או בלתי צפוי בראיון?
נבחרו שתי תקריות בטיחות לחקירה: קריסת גרם מדרגות ושחרור קרטון מיציקת בטון.
תקרית קריסת גרם המדרגות
באירוע זה היו מעורבים מפקח העבודה (הפצוע) ומנהל העבודה (העד), שעסקו בבניית גרם מדרגות מעץ מהמרתף לקומה הראשונה באחד הבניינים באתר בנייה למגורים. התקרית התרחשה בשעות אחר הצהריים המוקדמות. כאשר מנהל העבודה עמד ליד גרם המדרגות, המפקח ירד בהן לכיוון המרתף. המדרגות התמוטטו והמפקח נפצע בשתי רגליו.
מכיוון שצוות הבנייה פוטר לאחרונה על ידי המפקח בגין הפרות בטיחות, מנהל העבודה עבד לבדו על בניית המדרגות ואיחר בלוח הזמנים. המפקח דיווח שלא היה שום דבר יוצא דופן באותו יום, מלבד ביקור צפוי של הלקוח, שנקבע לאחר הצהריים, וגרם למנהל העבודה ללחץ להשלמת את העבודה לפני כן. מנהל העבודה ציין כי למדרגות שקרסו מתחת למפקח היו תומכות זמניות, שהיו אמורות להחזיק מעמד, ואכן, המדרגות שימשו עובדים אחרים מוקדם יותר באותו היום.
תקרית שחרור הקרטון מיציקת בטון
באירוע זה היו מעורבים מפקח העבודה (הפצוע) והפועל (העד), שעבדו בפרויקט בנייה תעשייתית. הפועל עסק בחיתוך קרטון לתמיכת בטון לפני יציקתו עבור התקנת בסיסי בטון לעמודי תאורה באתר בנייה. סכין או מסור חשמלי שימשו לחיתוך הקרטון לפני יציקת הבטון ולשחרור הקרטון מהבטון לאחר התייבשותו. הפועל שהוכשר לעבודת החיתוך, עבד בה חודש בלבד ובמהלך תקופה זו אף נפצע.
ביום התאונה, מפקח העבודה הציע לשני הפועלים שעבדו באתר לשחרר את הקרטון מהבטון שהתקשה באמצעות פטיש, במקום בסכין, כדי להאיץ את העבודה, וקבע כי שיטת עבודה זו מהירה ובטיחותית. כאשר המפקח סייע לפועל בעבודה, בטעות הכה הפועל בפטיש על ידו של המפקח וזה נפצע קשה.
תוצאות המחקר וניתוחן
בחינת תמלילי התשאולים של החוקר הראשי ושל הראיונות העלתה כי המראיינים היו מוטים בהטיות קוגניטיביות במהלך הראיונות ובהסקת המסקנות. לדוגמה, בחקירת "תקרית המדרגות", התגלתה "הטיית אישור" ומראיינים שהניחו הנחה ראשונית שחוסר היציבות המבנית של המדרגות הוא הגורם לתקרית, התמקדו בחקירתם בהיבט זה בלבד וכל משך הריאיון חיפשו הוכחות לכך. גם כאשר המרואיין העלה סוגיות פוטנציאליות אחרות, למשל, ש"למדרגות היו חיזוקים זמניים" או "לא הוצבו שלטי אזהרה" המשיכו המראיינים לשאול שאלות הקשורות למבנה גרם המדרגות ולא שאלו שאלות הקשורות להיבט של נוהלי העבודה. ההנחות הראשוניות שלהם גם שיקפו את המסקנות שהסיקו לאחר הראיונות.
"הטיית האישור" התבטאה גם בשאילת שאלות מובילות לקבלת תשובות "הודאה", למשל, כאשר הניחו המראיינים כי לחץ של עמידה בלוח זמנים לייצור הוביל לתקריות הבטיחות, הם שאלו ב"תקרית המדרגות" "האם הרגשת בלחץ לסיים את העבודה על המדרגות ותסכול על כך שאתה צריך לעבוד לבד?", וב"תקרית הבטון" - "אתה יודע, מדברי הפועל קיבלתי את התחושה שהוא מיהר בעבודה" או "אתה יודע, המפקח אמר שאתה מתוסכל מכך שהעבודה בפיגור. הודעת לו שאתה לא כל כך מרוצה מזה. האם זה מדויק?".
נצפתה בראיונות גם הטיית "שגיאת ייחוס בסיסית". רוב המראיינים ציינו לאחר הראיונות כי הם חשים שמאפייני האישיות של האנשים המעורבים בתקריות וההתנהגות שלהם הם אלו שהובילו להתרחשות אירועי הבטיחות. לדוגמה, ב"תקרית הבטון" אמר אחד המראיינים: "אפשר לומר על המפקח שהוא טיפוס בעל אישיות חזקה. עובדה שהוא חשב שזה רעיון טוב לשים את ידיו באזור שבו מישהו מניף פטיש". בדוגמה זו, המראיין קשר ישירות "אישיות חזקה" להתנהגות אימפולסיבית או יהירה, תוך שייחס סיבתיות לתכונות אופי מובנות . נוסף על כך, מסקנת המראיין התעלמה מגורם לחץ הזמן, שהוצהר במפורש הן על ידי המפקח והן על ידי העד (הפועל) כגורם חיצוני שעלול להוביל לתוצאה התנהגותית לא רצויה.
הטיית "ניסיון העבר" (Past Experience Bias) ("שום דבר כבר לא מפתיע אותי") זוהתה בחלק מהראיונות שבהם המראיינים נטו לתפוס ולפרש מצב נוכחי תוך הסתמכות על חוויות העבר שלהם. ב"תקרית הבטון", לדוגמה, ציין מראיין: "אני חושב שאין הרבה מה לעשות עם זה. ראיתי את זה בעבר...הייתי מעורב בתאונות קשות שבהן נכנס מפקח עבודה ושינה את כל התוכנית שלו בשטח בלי להודיע למנהל העבודה שלו או לממונה תחתיו. ואז קורים דברים ממש רעים״. כך, מראיינים "שאישרו" הופעה מחדש של חוויות העבר שלהם, הגבילו את כיווני החקירה שלהם, ותובנות ומידע רלוונטיים וייחודיים לאירוע המסוים שהתרחש הלכו לאיבוד.
בשל מורכבות מטלות העבודה באתרי הבנייה, יש לבחון בחקירת תקריות הבטיחות היבטים אנושיים, תהליכיים וטכניים של העבודה. אולם מראיינים רבים נטו ל"הטיית עיגון" (Anchoring Bias) במהלך הראיונות ומבין מגוון גורמים שהיו יכולים לתרום להתרחשות התקריות הם "נתקעו" בגורם אחד בלבד (ופספסו גורמים אחרים). לדוגמה, ב"תקרית המדרגות" מראיין אחד למד מהעד כי לא היה בזמן התקרית תצפיתן מהקרקע והגביל את הריאיון לנושא זה.
הוא שאל שאלות: "מהו תפקידו של תצפיתן?" "האם היה משהו מיוחד ביום הזה שבו לא היה לך תצפיתן?" "איך הרגשת שאין לך תצפיתן?" "האם היו מקרים אחרים שבהם עבדת ללא תצפיתן?" "האם הזכרת את הבעיה של היעדר תצפיתן? האם היו על כך דיונים?"
ב"הטיית העיגון" האדם נוטה להתמקד בפיסת המידע הראשונה או האחרונה שהתקבלה או בגורם הלא מוכר, כמו במקרה של המראיין שקיבל מהעד את המידע על היעדר התצפיתן לפני הריאיון עם הפצוע בתקרית.
ממצא נוסף מניתוח הראיונות הוא שרוב החוקרים ראו את נסיבות התקריות כניתנות למניעה. הם סברו שניתן היה להימנע מהתקריות אילו רק הייתה קיימת או נעדרת פעולה מסוימת. זהו ביטוי של "הטיה בדיעבד", לדוגמה, מראיין אחד בחקירת "תקרית המדרגות" אמר "הייתי סוגר לחלוטין את השטח הזה. צריך לאסור כניסה אליו ולהציב שלטי אזהרה כדי למנוע מאנשים להשתמש במדרגות. אני חושב שזה אירוע שניתן היה למנוע. זה לא היה צריך לקרות מלכתחילה".
הפגנת "הטיה בדיעבד" הובילה את המראיינים לתפוס מחדש את התקריות כאפשריות למניעה, והם שאלו שאלות על פעולות שהיו יכולות למנוע את האירוע אילו היו נעשות או לא נעשות. כך, היבטים אחרים של התקריות לא נחקרו והגורם העיקרי להן לא נחשף.
בחקירת תקריות בטיחות על המראיין החוקר להישאר אובייקטיבי כלפי כל המעורבים בתקרית ולא להעדיף גרסת אדם זה או אחר בעת קבלת ההחלטות או הסקת המסקנות. אולם ניתוח נתוני הראיונות הראה כי רוב המראיינים העדיפו את גרסת העד על פני גרסת הפצוע בהטיית "שמרנות בתיקון האמונה"(Conservatism in belief revision) . לדוגמה, ב"תקרית המדרגות", טען העד (מנהל העבודה) שהעובדים הוזהרו מילולית מסיכון המדרגות ונדרשו להימנע משימוש בהן, ואילו מפקח העבודה שנפצע טען שכלל לא נמסר מסר כזה לעובדים.
הטיית "שמרנות בתיקון האמונה" מעכבת שינוי בעמדה או פרספקטיבה אפילו מול ראיות סותרות. אנשים נוטים להיאחז באמונות שגויות ומתמשכות, גם כשמוצגות בפניהם ראיות חדשות.
כאשר חוקר שומע סיפורים סותרים על אותה סיטואציה, עליו להתייחס לכל המידע הזה בזהירות, לבחון חלופות ולהצליב מידע ממקורות שונים כדי להימנע מקפיצה מהירה למסקנות. אולם גם כאשר הוצעה למראיינים האפשרות לשאול שאלות נוספות מאששות את הצד השני (הסותר), הם בחרו לרוב לא לעשות זאת ובמקום זאת הם התאימו את שאלותיהם ומסקנותיהם לגרסה אחת בלבד של "האמת" ששמעו.
גדול יותר מסך חלקיהם: הטיות הפועלות יחד
עוד עלה מהנתונים כי אף שניתן היה לזהות כל הטיה קוגניטיבית באופן עצמאי ונפרד בתוך הנתונים, הן לא תמיד הופיעו במנותק זו מזו ובמספר מקרים הטיות שונות פעלו יחד ובמשולב. לדוגמה, ב"תקרית המדרגות" מראיין ש"עוגן" בשלב מוקדם של הריאיון לגורם התצורה המבנית של המדרגות, הפך גם פגיע ל"הטיית אישור" כאשר חיפש מידע שיחזק את העוגן הזה, תוך שהוא מפגין גם את הטית ה"שמרנות באמונה", אשר בגינה לא נטה לשנות את דעתו כאשר התקבל מידע חדש שקרא תיגר על החשיבה המקורית שלו. ככל שהריאיון התקדם, העוגן נטמע עמוק יותר במוחו של המראיין והשפעתו התעצמה בהשפעת יתר ההטיות.
הטיות קוגניטיביות שונות הפועלות יחד משפיעות זו על זו והשילוב שלהן מגביר את הפוטנציאל להטעיה ולהשמטת נתונים ובכך - להגבלת הלמידה מתקרית הבטיחות.
לסיכום
שלב איסוף המידע, בהיותו הבסיס לכל תהליך חקירה של תקרית בטיחות הוא בעל חשיבות עליונה, שכן כל השלבים הבאים אחריו תלויים באיכות המידע המתקבל בו. ראיונות, בהיותם סובייקטיביים באופיים, רגישים באופן בלתי נמנע להטיות קוגניטיביות של המראיינים וחשוב להבין אילו הטיות מתבטאות בראיונות חקירת תקריות בטיחות, איך ומתי.
במחקר שנערך באמצעות הראיונות המדומים לחקירת תקריות בטיחות בענף הבנייה, זוהו "הטיות אישור", הטיית "שגיאת ייחוס בסיסית", הטיית "ניסיון העבר", הטיית "עיגון", "הטיה בדיעבד" ו"שמרנות בתיקון האמונה" כהטיות השכיחות ביותר שהופיעו. הביטוי של ההטיות האלה היה קשור לתזמון של מידע שהתקבל, כמו גם למצבים המוכרים יותר למראיין, למאפייני האישיות של המרואיין ולחוויות העבר של המראיין. חשוב להכיר את ההטיות הקוגניטיביות ולפתח שיטות ריאיון הממתנות את השפעתן כדי לשפר את הלמידה הארגונית מחקירת תקריות הבטיחות, לצמצום ולמניעת הישנותן.
מקור:
Exploring bias in incident investigations: An empirical examination using construction case studies, Journal of Safety Research, 2023 ♦