מאת: יפעת זר, מדור ידע וחדשנות המוס"ל
תאריך:02/06/2024
חקירת אירוע דלֵקה ופיצוץ במפעל לייצור צבע וציפויים בארה"ב
תיאור האירוע
באפריל 2021 אירעו פיצוץ אדים קטלני ודלקה במתקן Yenkin-Majestic של מפעל כימי, המייצר צבע וציפויים בקולומבוס, אוהיו שבארה"ב. כתוצאה מהאירוע, נהרג עובד אחד ושמונה נפצעו. יותר מ-100 צוותי כיבוי אש הגיעו למקום והשרֵפה כובתה לאחר כ-11 שעות. אמצעי התקשורת המקומיים דיווחו כי הפיצוץ הרעיד בתים סמוכים ונראה, נשמע והורגש בכל רחבי קולומבוס. האירוע גרם נזק למבנים באתר המפעל וגרם לשרפה בנכס מסחרי הצמוד אליו.
ועדת החקירה שחקרה את נסיבות האירוע גילתה כי עם הפעלת הבוחש של ריאקטור (כּוּר) הלחץ, אשר הכיל תערובת של אדי ממס נפטא (תזקיק נפט –Naphtha) דליקים ונוזל של שרף, התפתחו תנאי לחץ חריגים בתוך הריאקטור, וכתוצאה מכך, נפרץ הריאקטור ונפלט ממנו ענן אדים דליק, שחדר אל חלל המפעל, התפשט, נדלק וגרם לפיצוץ.
הריאקטור, לאחר שנפרץ
ועדת החקירה העלתה את המסקנות הבאות:
- הריאקטור לא תוכנן ללחץ אדי הכימיקלים שהיו בו ולתנאי תהליך הייצור, ולא נבדק לעמידה בלחץ לפני התחלת הייצור. חסרו במפעל אמצעי בקרה ההנדסיים למניעת היווצרות רצף של כשלים בתהליך, שהביא להיווצרות לחץ פנימי גבוה בריאקטור ולפריצתו.
- המערכת הקיימת לגילוי דליפת גז דליק הופעלה דקה אחת לאחר הדליפה (מאוחר מדי) והעבירה הודעה על הדליפה בדואר האלקטרוני. כלומר, המערכת לא התריעה קולית או ויזואלית במקום האירוע עם תחילת הדליפה, כפי שנדרש כדי שצוות העובדים יתפנה מהמקום לאלתר.
- הנהלת המפעל לא הכשירה את עובדיה לזהות ולהגיב כראוי במקרה של התהוות ענן אדי ממס דליק, ובמהלך התקרית ניגשו חלק מהעובדים אל אזור הריאקטור כדי לבחון את מקור שחרור האדים, במקום להתפנות מהמפעל.
- העובדים לבשו חולצות כותנה עם שרוולים קצרים בעבודתם בסביבת חומרים דליקים. אילו לבשו ציוד מגן אישי עמיד בפני אש, היו מצטמצמות או נמנעות פציעות וכוויות רבות של עובדים.
- לסיכום, לא הייתה למפעל תוכנית ראויה להיערכות לחירום.
ההמלצות העיקריות שהפיקה הועדה מהתאונה:
- יש לתכנן ולתפעל תהליכי ייצור על פי עקרונות ה"היררכיה של בקרה ומניעת סיכונים באמצעות תכנון" (Control and Prevention through Design Hierarchy of), כדי להבטיח ייצור ללא תקלות ותאונות עבודה.
- גזים דליקים בעלי צפיפות אדים גבוהה יכולים ליצור ענני אדים בגובה פני הקרקע ולהתפשט לטווחי מרחק גדולים יחסית. יש סיכון גבוה שיגיעו, בדרכם, אל מקורות הצתה ויחוללו דלקה. לכן, במתקן ייצור, העוסק בחומרים דליקים, יש להתקין גלאי גבול התפוצצות תחתון (LEL) של הגז הדליק, המפעיל כיבוי אוטומטי של ציוד התהליך ואזעקות ויזואליות וקוליות, המתריעות על דלקה ועל הצורך בהתפנות מידית של עובדים.
- יש להבטיח כי העובדים במתקני ייצור המטפלים בחומרים דליקים או מסוּכּנים אחרים מודעים למאפייני הסיכונים הספציפיים של החומרים. יש להדריך את העובדים לזהות מצבים מסוכנים ולהגיב אליהם כראוי. בהדרכות יש לשים דגש על הכרת כלל נוהלי החירום הקשורים לסיכונים התפעוליים.
- יש לספק לעובדים ציוד מגן אישי, שיגן עליהם מפני כל תקרית חירום אפשרית.
חקירת שתי תאונות עבודה בחברה המייצרת כימיקלים בארה"ב
תיאור האירועים
ביוני 2023 אירעה תאונת עבודה בחברה ותיקה (הפועלת כ- 90 שנה) לייצור כימיקליםChemical Products Corp, שבסיסה בקרטרסוויל, ג'ורג'יה. כתוצאה מהתקרית, מפעיל מכל שטיפה, בן 52, סבל מכוויות קטלניות בכל גופו, ועובד אחר נפצע קשה.
ועדת החקירה של OSHA העלתה כי התאונה הקטלנית התרחשה כאשר עובד, חדש יחסית בתפקידו (חודשיים), פתח את שסתום כניסת האוויר של הקונוס לשטיפת בריום גופרתי, כדי לבדוק את הרחש העולה ממנו, ומבלי משים עורר תגובה עם קו קיטור שנותר פתוח מהיום הקודם. פעולה זו גרמה לזרימת אוויר קר על קו הקיטור ויצרה בועה, שהניעה לעברו תערובת רותחת מהקונוס. נגרמו לו כוויות כימיות ותרמיות נרחבות בכל גופו, שהובילו למותו. עמיתו לעבודה ספג כוויות מדרגה שנייה בפלג גופו העליון.
נוסף על כך, גילתה OSHA כי 25 ימים בלבד לאחר תקרית זו נפגע עובד אחר בחברה בעת מילוי מכל בתמיסת נתרן הידרוקסיד. המכל עלה על גדותיו והעובד סבל מכוויות כימיות. האירוע הזה עדיין בחקירה.
"החקירה שלנו גילתה שהחברה Chemical Products Corp נכשלה בהעמדת בטיחות העובדים בראש סדר העדיפויות שלה", אמר מנהל משרד אזור OSHA ג'פרי סטאוווי באטלנטה-ווסט, בהצהרה. "שתי תקריות חמורות בהפרש של שבועות בלבד מראות שתרבות הבטיחות ב-Chemical Products Corp חייבת להשתנות".
הממצאים של OSHA כוללים חמש הפרות בטיחות חמורות:
- החברה נכשלה בקביעת נוהלי בקרת אנרגיה, תוך יצירת סיכונים תרמיים וכימיים במפעל.
- החברה נכשלה בבדיקה תקופתית שנתית של נוהלי בקרת האנרגיה, בעוד שהוטלו על העובדים מטלות הפעלת התקני נעילה / השבתה (lockout / tagout) באופן שגרתי.
- החברה לא הקפידה על תחזוקת מעברי הגישה של גשרי ציוד הברזל נקיים מקורוזיה, ובכך סיכנה את העובדים בהחלקה ובמעידה עליהם.
- החברה לא סימנה את הנתיבים ליציאות חירום באופן ברור, ובכך חשפה אותם להילכדות בעת חירום.
- החברה לא סיפקה לעובדיה גיליונות בטיחות (SDS) נגישים עבור כימיקלים מסוכנים במתקני הייצור.
לסיכום, מפעלי ייצור תעשייתיים יכולים להפיק לקחים מתיאורי חקירת מקרי תאונות עבודה ולפעול בהתאם למסקנות ולהמלצות ועדות החקירה כדי להימנע מנסיבות ומתנאים דומים המסכנים את עובדיהם.
מקורות: