מאת: ד"ר לליב אגוזי, מחלקת המחקר המוס"ל
תאריך:01/07/2021
המאמר סוקר את מערכות ניהול הבטיחות הקיימות כיום במרבית הארגונים ופועלות בגישה ריכוזית של ניהול גורמי סיכון על ידי נהלי עבודה ומערכת הדרכה ואכיפה ליישומם, שמטרתם למנוע את הסיכון. מערכת זו מכונה מערכת ניהול בטיחות מסוג-I. למערכת ניהול ריכוזית כזו יש חסרונות שמחמירים ככל שעולה מורכבות סביבת העבודה. במטרה לתת מענה לאותם חסרונות הוצעה מערכת הנדסת בטיחות מסתגלת, המכונה מערכת ניהול סיכונים מסוג-II. לאורך השנים בספרות המקצועית על ניהול בטיחות נתפסו המערכות כסותרות זו את זו. המאמר מציג ניסיון להבהיר את עקרונות מערכת הנדסת בטיחות מסוג-II, הפועלת במשותף עם מערכת-I ולא בניגוד לה.
מערכות ניהול בטיחות כיום פועלות על עקרון של ריכוז ניהול הבטיחות בידי הנהלה ומנהלי בטיחות. מערכת ריכוזית פועלת באיתור נקודות תורפה והתאמת נהלים וכללים למניעת הסיכון בהן. כתוצאה מכך נוצרים נהלים המגדירים עבודה "אידאלית" רצויה ותפקידם של ממונה הבטיחות והמנהלים לוודא הקפדה ואכיפה שלהם. מצב זה מייצר פער טבעי בין ההתנהגות הרצויה של העובדים להתנהגות בפועל. ההתנהגות בפועל נובעת מפעולות העובדים שמטרתם לבצע את עבודתם באופן יעיל, להצליח לעמוד במשימותיהם בזמן הנתון ולפי הדרישות. נהלי הבטיחות, בהיותם כלליים, לעתים מקשים על עובדים בתחומים מסוימים לבצע את עבודתם ולכן מתפתחות שגרות עבודה "נסתרות" שאינן עומדות בנהלי הבטיחות. ככל שגדל הפער בין ההתנהגות הרצויה על פי הכללים לבין ההתנהגות בפועל עולה התסכול של העובדים המקבלים נזיפות והתראות ועולה התסכול של אחראי הבטיחות שתפקידו מקבל אופי של שיטור ואכיפה. מעגל זה הולך ומחמיר עם הוספת נהלים המנסים לשמור את העובדים בתוך מסגרת עבודה בטיחותית.
ככל שהמערכות נעשות מורכבות יותר, מתרבים הנהלים והופכים מורכבים יותר ולעובדים קשה יותר לעמוד בהם. כך מתרחב הפער בין ה"התנהגות הרצויה" להתנהגות המעשית ומתרחבת תרבות ההסתרה. מצב זה עלול גם להוביל את העובדים לנקוט בגישה של מילוי תפקידם בלבד במינימום הנדרש בלי ניסיון ליצור תיאום רב יותר עם גורמים נוספים. כתוצאה מכך במצבים המורכבים יותר, בהם נדרשים תיאום מיטבי ושיתוף פעולה גבוה מערכת הבטיחות דוחפת את העובדים לעבודה יותר אינדיבידואליסטית, הפוגעת בביצועים שלהם ובבטיחות העבודה. התנהלות זו, במקום לאפשר ראייה כוללת של ניהול הבטיחות, מעצימה גם את נפרדות פעילויותיהם השונות של מנהלי הבטיחות לשמירה על הבטיחות (תחקור אירועים, נהלים, הדרכה ואכיפה), וכתוצאה מצורך להגיב ליותר אירועי חריגה מהתנהלות בטיחותית הם מגיבים ע"י הוספת נהלים ואכיפה.
נשאלת השאלה האם קשיים אלה הם תוצאה של עקרונות העבודה של מערכת ניהול בטיחות-I או תוצאה של הטמעה לא נכונה שלה. לטענת כותבי המאמר ישנו קשר בלתי נמנע בין עקרונות המערכת לבין בעיות הטמעה שלה, משום שמערכת בטיחות-I אינה לוקחת בחשבון את מורכבות הגורמים הטכניים ומורכבות גורמי האנוש והמערכות החברתיות והפוליטיות הייחודיים לכל ארגון.
העיקרון של מערכת בטיחות לפי "סגילות (כושר הסתגלות) מונחית" "Guided adaptability", המוסברת במאמר, הוא לא חדש ומטרתו להבהיר את העיקרון שבטיחות נובעת לא ממניעה או ממערכות עידוד שמירה על בטיחות אלא מתוך ההבנה ששונות בפעילויות העובדים היא בלתי נמנעת.
מערכת בטיחות-II פועלת על עקרון של התאמת כללי הבטיחות לפעילות הרלוונטית של העובדים. לפי גישה זו מנהלי הבטיחות צריכים לצפות בעבודה כפי שמתבצעת בפועל ויחד עם העובדים לאתר את נקודות הסיכון ואת התחומים בהם העובדים צריכים לקבל החלטות במצבים משתנים. הדרכת הבטיחות של העובדים מכוונת להבנה של גורמי הסיכון והנחייתם לקבלת החלטות מושכלת בענייני בטיחות. מנהל הבטיחות אחראי בתהליך כזה לבחון עם העובדים את המקומות בהם נוצרים קונפליקטים בין דרישות המשימה לבין שמירה על בטיחות וביחד למצוא פתרון ניתן ליישום ושומר על הבטיחות.
תפקיד משמעותי נוסף של מנהל הבטיחות הוא בניהול העברת מידע הקשור לנושאי בטיחות בין העובדים, בין המחלקות ובתקשורת מקו הייצור והעבודה להנהלה ולהיפך. מנהל הבטיחות מתוקף תפקידו מקושר לכלל המחלקות וזה נותן לו יתרון רב בהיותו מחוץ למידור המחלקתי. לכן הוא מהווה ערוץ חשוב לתיאום תקשורת ופעילויות בנושאי בטיחות בין יחידות הארגון השונות ובין רמות הניהול השונות.
מתוך הידע הרב שנאסף מעובדי הקו הראשון ומאירועי בטיחות וניתוח המידע הזה, מנהל הבטיחות מייצר למעשה גוף ידע לתכנון מערכות ותהליכי עבודה עתידיים וחיזוי נקודות התורפה הבטיחותיות הצפויות בהם. מידע זה מהווה בסיס לקבלת החלטות בתכנון כמו גם קבלת החלטות במצבים בהם צריך לבחור בין אפשרויות שונות המציבות בפני העובדים ומנהלי התפעול אתגרים בטיחותיים ושיקולים שונים.
מומחי הבטיחות בארגון מייצרים את תיאום הפעילויות הארגוניות על ידי:
- מיקוד הפעילויות במקום המעלה את מירב הסיכונים;
- הבנת הפער הטבעי והאנושי בין התנהגות הבטיחות הרצויה או האידאלית לבין התנהגות הבטיחות בפועל;
- זיהוי חוסר ודאות וחוסר בהירות כמקור כמעט ודאי לבעיות העומדות להתרחש;
- למידה תמידית מתוך תיאום פעילויות חוצות גבולות מחלקתיים וארגוניים.
לשם כך מומחי בטיחות צריכים להיות בעלי הבנה רחבה של תחומי ידע שונים הכוללים הנדסת חוסן, תיאוריית המערכות, תיאוריית מורכבות המערכות, פסיכולוגיה קוגניטיבית וסוציולוגיה.
מקור