30
חדש
יום עיון בנושא:
ניתוח גורמי הכשל, תחקיר ולמידה
מהנדס מיקי וינקלר
:
מרצה
יום לימוד
1
:
משך הלימודים
כללי
יום העיון ניתוח גורמי הכשל היא תחילת הדרך לשיפור המקצועיות של הממונה לזיהוי כשלים
והעלאתם להנהלת הארגון כדי לשפר את הבטיחות ולהקטין את הוצאות הארגון.
יום העיון לממונים ולמנהלים בנושא ניתוח גורמי כשל הוא ייחודי בישראל ויעסוק במתן כלים לראיה,
לשמיעה, לחשיבה, וניתוח כשלים ואירועים שיוכלו לסייע בעדם לתת למנהל תמונה אמיתית על
הגורמים לכשל ולסייע בידיו בקבלת החלטות נכונות.
ביום העיון נעמיק את הידע והשליטה של הממונה בשפת ניתוח גורמי הכשל, נחדד ונעשיר את
החשיבה החזותית והדיוק לניתוח מדוייק של גורמי הכשל.
תחקיר המשלב עובדים מרצפת הייצור וכן בעלי תפקיד מקצועי וחברי הנהלה יאפשרו להפיק תחת
ידם תוצר למידה למניעת האירוע הבא.
התחקיר הוא יריית הפתיחה לאחר התרחשות אירוע בטיחותי, שלב ההטמעה הינו השלב המסיים
את התחקיר ומוודא שכלל הלקחים יושמו ומוטמעים בתהליכי העבודה.
מטרת יום העיון
לנתח גורמי כשל משמעותו לראות דברים שלא ראיתם לפני כן, לשמוע את הנאמר כפי שלא
שמעתם עד כה, לזהות את הנקודות המיוחדות, לקרוא ולדבר שפה חדשה.
נושאי לימוד עיקריים:
חשיבות הלמידה משגיאות, תהליך הלמידה מכשל וניהול הידע, מה זו חקירה ומהו תחקיר, מתכון
להצלחה בתחקיר.
עקרונות לעריכת תחקיר, הגורם הישיר, התורם והקודם, מטרה ותרומת הלמידה מכשל, מבנה
.
תחקיר למידה מכשל
מניהול זירת אירוע בשטח, תשאול וסוגי עדים, חקירת עדים, איסוף ראיות, מלכודות בתחקיר,
.
כתיבת דוח תחקיר סופי