www.osh.org.il נובמבר 2006

דרכי הדבקה והתגוננות במוסדות מערכות הבריאות בתרחיש מגיפה כלל עולמית של שפעת

מאת: ד"ר אשר פרדו*

החשש העולמי מהתפרצות מגיפה כלל עולמית של שפעת העופות מלווה אותנו בתקופה האחרונה באופן מתמיד. זן הוירוס של שפעת העופות, המעורר דאגה בעולם, הוא זה שסימונו H5N1, שיש לו יכולת הדבקה של בני אדם שבאו במגע ישיר וממושך עם עופות נגועים. רוב בני האדם אינם מחוסנים לשפעת העופות ושיעור התמותה ממנה על פי המקרים שארעו מגיע ל- 57%. חששם של אנשי מדע הוא התפתחות מוטציה אלימה של הוירוס שתביא ליכולת הדבקה מאדם לאדם ותגרום לפריצת מגיפה כלל עולמית.

חשש עולמי אחר הוא הופעתו של וירוס שפעת אלים והתפרצות מגיפת שפעת בקנה מידה עולמי (פנדמיה) שתתקוף עשרות מיליוני בני אדם. מחלת השפעת החלה לתת את אותותיה בשבועות האחרונים. שיעור התמותה ממגיפת שפעת שאינה שפעת העופות תלוי בזן הוירוס, תכונותיו ודרגת אלימותו, בסוג האוכלוסיה הנפגע וביעילות אמצעי ההתגוננות בפני וירוס זה.

ניהול סיכונים והערכת חשיפה לבני אדם שעלולים להדבק משפעת (זן A או B), או מהוירוס H5N1, או זן חדש שמועבר מאדם לאדם מהווה אתגר משמעותי.

הממשל הפדראלי בארה"ב יזם תכנית לאומית כהכנה לתרחיש החמור ביותר של פריצת מגיפת שפעת מזנים אלימים בעלי כושר הדבקה גבוה. הנחות העבודה בתכנית הן:

- קיום רגישות כלל עולמית;

- הדבקה יעילה וברת קיימא של הוירוס מאדם לאדם;

- שיעור תחלואה של 30% מאוכלוסיית ארה"ב (מאה מיליון בני אדם);

- היעדרות של 40% מכוח העבודה מעבודתם עקב חשש להדבקה או צורך לטפל בבני משפחה.

במקרה של פריצת מגיפה ידרשו אנשי בריאות הסביבה, גיהות תעסוקתית ובטיחות לבצע הערכת חשיפה וסיכונים כדי להגן על העובדים ולזהות מקצועות ותפקידים רגישים לצורך סדרי עדיפויות במתן חיסונים שכמותם מוגבלת. יהיה צורך לנקוט באמצעי ונהלי הגנה שונים כדי לצמצם את העברת הוירוס בין בני אדם.

עובדי מערכות הבריאות הם עובדים ששיגרת עיסוקם ופעילותם מעמידה אותם בסיכון גבוה להדבקה. לאחרונה, ובהמשך לפרסום המסמך האחרון של משרד הבריאות האמריקאי (נובמבר 2005) הנוגע למגיפה כלל עולמית של שפעת (http://www.hhs.gov/pandemicflu/plan), הרחיבו המכון הלאומי האמריקאי לבטיחות ובריאות (NIOSH) והמרכז האמריקאי לבקרת מחלות (CDC) את המידע וההנחיות לגבי דרכי מניעה ואמצעי הגנה נשימתית של עובדי מערכות בריאות. המסמך החדש משלב בקרה קלאסית של זיהום מדבק יחד עם גישות של גיהות תעסוקתית להגברת ההגנה על צוותים רפואיים בעת פנדמיה. אמצעי זהירות נוספים דרושים במיוחד בשלבים ההתחלתיים של מגיפה פנדמית כאשר המאפיינים האלימים של הוירוס ודרכי העברתו והפצתו אינם ידועים דיים וזמינותם של אמצעי חיסון עלולה להיות מוגבלת.

דרכי העברה והדבקה

מחלת השפעת היא מחלה של דרכי הנשימה. החשיפה לוירוס השפעת והעברתו מאדם לאדם עלולה להתרחש במספר דרכים:

א. הדרך העיקרית היא מגע רקמות ריריות של האף, פה ולחמית העין עם טיפות גדולות שקוטרן עולה על 50 מיקרומטר והן מועברות ע"י אדם נגוע באמצעות עיטוש, שיעול ודיבור. טיפות אלה, עקב גודלן,  נעות למרחקים קצרים (עד 1.8 מטר) ולכן ההעברה היא כאשר האדם הנגוע נמצא בקרבת אדם אחר.

ב. העברה ע"י חלקיקים קטנים או גרעיני טיפונות זעירות ברי נשימה שיכולים לנוע עם זרמי אוויר (מערכות איוורור או מיזוג) למרחקים גדולים אפשרית באופן תיאורטי, אך לא הוצגו לגביה ראיות מוצקות. קוטרן של הטיפונות נע בתחום 10 – 50 מיקרומטר  ואיבוד מהיר של מים מהן עלול להפכן לחלקיקים שגודלם קטן מ- 10 מיקרומטר (גודל בר-נשימה) עם יכולת ריחוף לזמן ארוך באוויר. פיזורם ושקיעתם בדרכי הנשימה תלויים בגורמים סביבתיים כגון טמפרטורה, לחות, מהירות זרימת אוויר, נוכחות מטענים אלקטרוסטטיים באוויר. מחקרים מסויימים בחיות הראו אפשרות העברה של וירוסים בדרך זו ובמחקר אחד נמצא ששהיית וירוס באוויר עד 24 שעות לאחר פיזורו בחדר בעל טמפרטורה רגילה, שהלחות היחסית בו היתה 17% - 24% ופעל בו מאוורר תקרה בקצב איטי, גרמה להדבקת עכברים. האפקטיביות להדבקת עכברים ע"י וירוסים שפוזרו באוויר בעל אחוז גבוה יותר של לחות יחסית לא נמשכה יותר משעה. אחת ההשערות הגורמת לדאגה היא שהמנה הנדרשת להדבקה באמצעות חלקיקים זעירים קטנה באופן משמעותי מזו הנדרשת להדבקה באמצעות טיפונות גדולות. גם בדרך הדבקה זו נחוצה סמיכות מיידית של אדם בריא לאדם שנדבק. וירוסים עלולים להתפזר גם באמצעות אווירוסול הנוצר מפעולות יזומות בעת הטיפול הרפואי בחולים.

ג. דרך נוספת היא מגע ישיר של ידיים מזוהמות ע"י הוירוס ברקמות ריריות של האף, הפה והעיניים. לצורך דרך זו, גם מגע של עור או חפץ דומם מזוהמים עם רקמות ריריות של דרכי הנשימה עלול לגרום להעברת הוירוס לרקמות אלה ולהדבקה.

הגנה נשימתית אישית לצוותי מערכות בריאות

דרכים ואמצעים למניעה, שהם תוצאה של נסיון מצטבר משפעת עונתית, כוללים במוסדות של מערכות הבריאות מתן חיסון לצוותים, מעקב אחרי מקרים ראשונים של הדבקה, בידוד חולים בחללים יעודיים ויעוד צוות מצומצם לטיפול בחולים, טיפול אנטי-ויראלי (תרופות אנטי-ויראליות כגון תמיפלו) בחולים ואנשי צוות רגישים במיוחד, כניסה מוגבלת למבקרים, הדרכת עובדים וחולים תוך מתן דגש להיגיינה אישית, ציוות אנשים ליחידה שאמורה לתפקד בעת התפרצות מגיפה.

אמצעים אלה עלולים לא להספיק במקרה של מגיפה בקנה מידה עצום וכלל עולמי ולכן נדון מרכיב נוסף במערכת המניעה. מרכיב זה הוא מסיכות להגנה נשימתית אישית של עובדי מערכות בריאות. NIOSH דן במסיכות כירורגיות ובמסיכות מטהרות אוויר שתפקידן למנוע העברת הוירוס מאדם נגוע לאדם בריא בעיקר במוסדות רפואיים אישפוזיים, אך גם במקומות אחרים. ציוד זה יהיה בשימוש יחד עם ציוד מגן אישי נוסף כגון כפפות, חלוקים ומשקפיים להגנת העיניים. בנוסף לצוותים הרגילים המטפלים בחולים ידרשו גם צוותים אחרים להשתמש במסיכות אלה וביניהם רופאים מומחים לדרכי הנשימה, צוותי החייאה ועובדי ניקיון ופינוי פסולת.

מסיכה כירורגית מיועדת לכסות אף ופה כדי למנוע מצד אחד נפילה של אורגניזמים הנמצאים באף ובפה של צוותים מנתחים לשדה סטרילי ולגרום לזיהום בעת הניתוח, ומצד שני למנוע התזות של נוזלי גוף של המנותח אל האף והפה של המנתחים. המסיכה עשויה מחומר רך ונוח לחבישה והיא שרוכה בד"כ מאחורי הראש. חסרונה בכך שחבישתה הרופפת אינה יוצרת גבולות מגע אטומים עם קו הפנים ולכן מקדם ההגנה שלה מחלקיקים ברי נשימה נמוך.

המסיכה הבסיסית המומלצת ע"י NIOSH להגנה מנשאי הוירוסים היא מסיכה מטהרת אוויר שסימונה הוא N-95. מסיכה זו, שעשויה מחומר סיבי צפוף ורך, היא מסיכה חד פעמית בעלת שוליים המיועדים לאטימת קו הפנים והיא מיועדת לחסום 95% מהחלקיקים שגודלם גדול מ- 0.3 מיקרומטר (חלקיקים הנפלטים בשיעול, עיטוש ודיבור). המסיכה משווקת גם בסוגים העמידים או עמידים למחצה לזיהום שטח הפנים  משמן או חדירתו. ניתן לצפות בתמונות של מסיכת N-95, מסיכה כירורגית ואמצעי הגנה נשימתיים אחרים בכתובת האינטרנט של המקור למאמר זה (ראה קישורית בתחתית המאמר).

דוגמה למסכת N-95 (מתוך מגוון עיצובים קיימים)

מידע נוסף על סוגי מסכות ואמצעי הגנה אישית באתר NIOSH בכתובת שלהלן: http://www.cdc.gov/niosh/npptl/topics/respirators/factsheets/respfact.html.

במוסדות רפואיים לא נפסלת אפשרות של מצבים שבהם יהיה צורך בדרגות הגנה ואטימה גבוהות יותר מאלה שמספקת מסיכה N-95. במקרה זה מומלצת מסיכה אלסטית מגומי עם פילטר מתברג או מסיכת מפוח בעלת מסנן HEPA שביכולתו לעצור כ- 100% מהחלקיקים שגודלם גדול מ- 0.3 מיקרומטר.

מדינת ישראל בנתה תורת היערכות לאומית לפנדמיה של שפעת ונמצאת בקשר מתמשך עם כל הגופים הבין לאומיים הרלוונטיים העוסקים במעקב והערכות.

ד"ר אשר פרדו, PhD מדעי הרפואה, מרכז מידע של המוסד לבטיחות ולגיהות.

המקור: 

http://www.pandemicflu.gov/plan/healthcare/maskguidancehc.html