2996

בתי המשפט

פ 002204/03	בית משפט השלום נתניה
03/03/2005	כב' השופטת רות לורך - סגן נשיא	בפני:

	מדינת ישראל	בעניין:
המאשימה
	נ ג ד
	1 . גלעדי דרור 2 . פלס ישראל-נדון 3 . תסאת יעקב-נדון 4 . חביב יוסף-נדון 5 . אסלן יחזקאל-נדון 6 . שבו יהודה-נדון 7 . מאיר אפרים 8 . טסה שמעון 9 . דקה אלי 10 . בירמן יעקב 11 . הלוי אברהם 12 . חב' "לבנט כימיקל וורקס" בע"מ 13 . חב' "ירקון" [סיטונאות מזון] בע"מ-נדונה
הנאשמים

הכרעת דין

אני מזכה מחמת הספק, את הנאשמים 7 ו- 12 מהעבירות המיוחסות להם בכתב האישום.

נימוקי הזיכוי מובאים בהמשך הכרעת הדין בהקשר הרלבנטי לנאשמים אלה.

פתיח

ביום 2.2.00 אירעה שריפה ב"חביב-מרכז קניות" [להלן: "המרכול" או "העסק"].

ארבע עובדות המרכול מצאו את מותן בשריפה:

מזל טלקר ז"ל, שנלכדה בתוך מבנה חדר האוכל. עדנה מיכאלי ז"ל, ברכה קמק ז"ל וביבי ורד [מישה] ז"ל, שנלכדו במשרדים שבגלריה.

חמישה מעובדי המרכול נפצעו מכוויות ומשאיפת עשן: צואן חאלד, זילכה אלון, ציון צור, נימר וותד וצואן ראאד.

כתוצאה מהשריפה נשרף המרכול כולו.

בגוף הכרעת הדין, כפי שנעשה במהלך המשפט, יכונו מבני המרכול על פי הסימונים שנעשו על גבי תרשים שהינו העתק של ת/52 א [תוכנית המרכול שנערכה ע"י המהנדס זאב שני] וסכימה הוגשה כנספח א' לכתב האישום [להלן: "התרשים"].

[לשם הנוחות מצ"ב התרשים לאחר עמ' 2998].

כתב האישום הוגש כנגד 13 נאשמים, ומייחס לכל אחד מהם עבירה של גרימת מוות ברשלנות, לפי סעיף 304 לחוק העונשין, התשל"ז-1977 [להלן: "החוק"] ועבירה של חבלה ברשלנות, לפי סעיף 341 לחוק.

נאשם 1- עבד בתקופה הרלבנטית כקבלן זיפות וביצע, ביום השריפה, על גג המרכול עבודת איטום באש גלויה עם יריעות ביטומניות.

נאשם 2- עבד במרכול כשלושה חודשים עובר לשריפה, שימש כמנהל תפעולי של העסק, פנה לקבלת הצעות מחיר לעבודת האיטום ובחר בהצעתו של הנאשם 1.

נאשמים 5-3- הינם שותפים שווים ומנהלים במרכול. נאשמים 3 ו- 4 רשומים כבעלי מניות ומנהלים בנאשמת 13 ואילו נאשם 5 הצטרף כשותף פעיל בניהול העסק בשלב מאוחר יותר.

נאשם 6- שימש במועד הרלבנטי כמנהל המחסן במרכול.

נאשם 7- הינו בעל מניות ומנהל בנאשמת 12, בעלת החלקה עליה בנוי המרכול ורשום כבעל העסק ברשיון העסק.

נאשם 8- היה בעת הרלבנטית ועדיין משמש, כראש מניעת דליקות באיגוד כבאות פתח-תקווה, אחראי על מתן אישור לתוכניות בניה שהופנו ע"י הרשויות המקומיות. וכן, אחראי על מפקחים שערכו ביקורות סידורי כבאות בעסקים.

נאשמים 11-9- מפקחי מניעת דליקות באיגוד כבאות פתח-תקווה. ביצעו ביקורות סידורי מניעת דליקות במרכול בין השנים 2000-1994.

כתב האישום כולל שתי מערכות עובדתיות נפרדות שהתמזגו ביום השריפה והובילו לפרוץ השריפה ותוצאותיה.

המערכות העובדתיות מקימות שני מעגלי אחריות לתוצאה הטרגית של השריפה.

המערכת העובדתית הראשונה- עוסקת בהזמנת קבלן הזיפות [נאשם 1] לבצע עבודת איטום על גג המרכול ובאופן ביצוע העבודה.

כתב האישום [לאחר שתוקן בעניינם של הנאשמים 6-2 וכן 13], מייחס לנאשמים המשתייכים למעגל זה [נאשמים 1 ו- 2]- אחריות לפרוץ השריפה.

המערכת העובדתית השניה- עוסקת בשלבים ובאופן בו הוקם המרכול על כל חלקיו, תוך התמקדות במחסן ו' ובגלריה ובהליכים מול רשויות הכיבוי.

כתב האישום מייחס לנאשמים המשתייכים למעגל זה [נאשמים 13-3]- אחריות למהירות ולאופן התפשטות השריפה ולכך שחלק מעובדי המרכול נלכדו ללא יכולת לצאת ולהינצל.

במהלך שמיעת הראיות, הגיעו נאשמים 6-2 ו- 13 להסדר טיעון:

הנאשמים הודו בעבירות שיוחסו להם לאחר תיקונים שנערכו בכתב האישום ונידונו לעונשי מאסר בפועל שירוצו בעבודת שירות, מאסר על תנאי, קנס ופיצוי.

נאשם 2 העיד כעד תביעה לאחר שנגזר דינו.

נאשמים 6-3 העידו במסגרת פרשת ההגנה, והגיעו להסדר הטיעון לאחר מכן.

אירועי יום השריפה

מן הראיות עולה השתלשלות אירועי יום השריפה, עליה אין מחלוקת, כמפורט להלן:

ביום 2.2.00, בסמוך לשעה 9:00, הגיע הנאשם 1 למרכול יחד עם שני פועלים על מנת לבצע עבודת איטום בגג, על פי הזמנת הנאשם 2.

העבודה נעשתה ע"י הדבקת יריעות ביטומניות באמצעות חימום באש גלויה המופקת ממבער.

בסמוך לשעה 13:20, הבחינו עובדים מתוך המרכול באש שפרצה מתוך מחסן ו'.

באותה עת, במבנה המשמש כחדר אוכל בתוך מחסן ו' נמצאו כ- 7 מעובדי המרכול, ביניהם המנוחה מזל טלקר. בנוסף, נמצא בחדר האוכל עובד ארעי מר אלון זילכה, חייל בשירות סדיר שהינו כבאי מוסמך בחיל האוויר, אשר עבר הכשרות הקשורות לכיבוי שריפה ובעל נסיון בתחום [עמ' 83 לפרו' שו' 17].

בתחילה, הבחינו העובדים בקרטון בוער, ניסו לכבותו, אך ללא הצלחה.

לאחר זמן קצר, החלו לבעור שני קרטונים אשר נפלו וחסמו את המעבר שהוביל מחדר האוכל ליציאה היחידה ממחסן ו'.

שני עובדים קפצו מעל האש וניצלו. מר זילכה החל לחפש אמצעים לכיבוי הדליקה, ואולם לא עלה בידו למצוא אף לא מטף אחד.

מר זילכה הוריד את המפסקים בארון החשמל וניגש לארון הכיבוי על מנת להפעיל את הגלגלון. ואולם, מאחר ולא יצאו מים, ניסה מר זילכה להגיע לברז המרכזי של ארון הכיבוי אשר היה ממוקם מאחורי הסחורה והגעתו לשם הייתה קשה ודרשה זמן יקר.

ככל שהתפשטה האש, נפלה סחורה בוערת והמעבר בין חדר האוכל לפתח הכניסה היחיד של מחסן ו' הפך ל"קיר אש".

משעוצמת המים בזרנוק לא הספיקה לכיבוי האש שהתעצמה, מסר מר זילכה את הזרנוק לאחר על מנת שיפעילו וביקש לחבר זרנוקים שהיו בארון הכיבוי לעמוד הידרנט.

ואולם, משפרס מר זילכה את הזרנוקים, גילה את מצבם החמור. החלק שמתחבר להידרנט, נשמט מהזרנוק הראשון והפך אותו לחסר תועלת, ואילו הזרנוק השני היה משופשף ואכול. אל הזרנוק השלישי לא יכול היה מר זילכה להגיע בשל עוצמת האש שגדלה [עמ' 86 לפרו' שו' 11].

באותה עת ממש, נמצאו מזל טלקר ז"ל וותד נימר בחדר האוכל, לאחר שנסיונותיו של מר וותד לצאת כשלו בשל עוצמת האש שחסמה את דלת חדר האוכל. בצר להם, ישבו השניים על הרצפה ממתינים למחלצים.

משאלה לא הגיעו, בחר וותד לרוץ דרך האש ולצאת מחדר האוכל, כך ניצל תוך כדי שנכבה בגופו.

ואולם, הגב' טלקר ז"ל סרבה לצאת בהיותה "קפואה מפחד" [דברי וותד, עמ' 325 שו' 18].

בצידו השני של "קיר האש", בצד הצפוני, בתוך מחסן ההחזרות שהה מר ציון צור. משלא יכול היה להמלט עקב "קיר האש" שנוצר- שכב מר צור על רצפת מחסן ההחזרות ונשם דרך חריץ בקיר הפח [נ/3].

משכשלו נסיונותיו של מר זילכה לכבות האש, נכנס יחד עם עובד אחר- מר ג'אסן לקונטיינר הצפוני ביותר במחסן ו' ששימש כמקרר.

לאחר זמן קצר נמס הגומי האוטם את דלת המקרר ועשן החל להכנס למקרר. בשלב זה, בין היתר לשמע קריאות העזרה של מר זילכה, החלו עובדים מבחוץ ואנשי כיבוי, לשבור את הקיר החיצוני ולפעור בו פתח שאיפשר הוצאתם של מר זילכה ומר ג'אסן כשהם פצועים.

כוחות הכיבוי שנכנסו למחסן ו' מצאו את גופתה של מזל טלקר ז"ל, כשהיא שלמה והוברר כי מתה משאיפת עשן.

במקביל, באיזור המשרדים שבגלריה, שהו בתחילת השריפה 7 מעובדות המקום. כשהבחינו באש באיזור מחסן ו' ושמעו קריאות של "אש", יצאו 5 מהעובדות את הבניין. מסיבה שלא הובררה, לאחר זמן קצר חזרו 3 מהעובדות וביניהן ורד ביבי ז"ל ועדנה מיכאלי ז"ל אל הגלריה.

לאחר מכן, כשנשמעה בכריזה הוראה לצאת מהמרכול, החלו העובדות לצאת מהגלריה. בראשן הלכה הגב' אלגרה מוכתר ואחריה שתי המנוחות הנ"ל.

כל השלוש הצליחו לרדת את החלק העליון של גרם המדרגות, ואולם לאחר מכן בעקבות העשן הסמיך, שרר חושך מוחלט. הגב' מוכתר הצליחה לגשש דרכה החוצה, אך שמעה את קול צעקותיהן של המנוחות מתרחק ממנה [עמ' 697 לפרו' שו' 17].

כוחות הכיבוי שהגיעו למקום כ-4 דקות לאחר קבלת הקריאה, עשו מספר נסיונות לחדור לגלריה על מנת לחלץ הלכודות, ואולם עקב גרם המדרגות הצר מלאפשר מעבר של כבאי על ציודו וכן קריסת קירות הגבס, לא צלחו הנסיונות הראשונים.

כאשר הצליח לבסוף ראש המשמרת להכנס, מצא את גופות שתי המנוחות חבוקות וחרוכות ובמרחק כמטר וחצי מהן נמצאה גופתה של המנוחה הנוספת הגב' בהירה קמק [עמ' 1050 לפרו' שו' 16].

רכיבי יסודות הרשלנות שבעבירות

הלכה פסוקה היא, כי היסודות הנדרשים להרשעה על פי סעיף 304 לחוק, זהים לאלה המרכיבים את עוולת הרשלנות המוגדרת בסעיפים 35 ו- 36 לפקודת הנזיקין.

הלכה זו שרירה וקיימת, גם לאחר תיקון 39 לחוק [ר' דנ"פ 983/02 יעקובוב, פד"י נו (4) 385].

יסודות עוולת הרשלנות, ומכאן גם יסודות העבירה של גרם המוות והחבלה ברשלנות הנדונים כאן, הינם:

קיומה של חובת זהירות מושגית וקונקרטית; הפרת חובת הזהירות והתרחשות הנזק; קיום הקשר הסיבתי שבין הפרת חובת הזהירות לתוצאה;

בחינת היסודות, הינה תוך מתן משקל ומשמעות להגדרת הרשלנות שבסעיף 21 לחוק, קרי, קיום מצב נפשי של העדר מודעות לטיב המעשה, לקיום הנסיבות או לאפשרות הגרימה של תוצאות המעשה- במקום שאדם מן היישוב בנעליו של העבריין יכול היה להיות מודע להם.

חובת זהירות מושגית:

בבחינת קיומה של חובת הזהירות המושגית, נשאלת השאלה האם היחס בין סוגי המזיקים והניזוקים הרלבנטיים הוא יחס שבו מתקיימים "יחסי רעות" לעניין סוג הפעילות של המזיק ולעניין סוג הנזק שגרם.

קיומה של חובה זו נבחן על פי מבחן הצפיות, קרי, אם אדם סביר [אדם מן הישוב] "צריך היה" לצפות את התרחשות הנזק [ר' ע"א 145/80 שלמה ועקנין נ' המועצה המקומית בית שמש ואח', פד"י לז (1) 113 וכן דנ"פ 983/02 יעקובוב דלעיל].

חובת זהירות קונקרטית:

בשלב השני, נבחנת קיומה של חובת הזהירות הקונקרטית, כשנשאלת השאלה אם בין המזיק הספציפי לבין הניזוק הספציפי בנסיבות המקרה המסויים, קיימת חובת זהירות לעניין ההתנהגות הקונקרטית של המזיק והנזק שנגרם לניזוק.

חובת הזהירות הקונקרטית, קיימת למניעתו של סיכון בלתי סביר בלבד. הסיכון נמדד כנגד המטרה שמבקשים להשיג באותה פעולה. ככל שהסיכון והיקפו גבוהים יותר, כך יש להגביר את מידת הזהירות הננקטת בביצוע המעשה [ר' ע"פ 364/78 צור, פד"י לג (3) 629].

קביעת סטנדרט הזהירות נעשית ע"י ביהמ"ש בהתאם לשיקולי מדיניות משפטית [ר' ע"פ 119/93 לורנס, פד"י מח (4) 1].

גם קיומה של חובה זו נבחן על פי מבחן הצפיות [ר' ע"א 145/80 שלמה ועקנין הנ"ל].

המבחן כפי שנקבע בחוק, הינו יכולתו של האדם מן הישוב לצפות ולהיות מודע לסיכונים.

בהקשר זה, ככל שמדובר באדם מקצועי יותר, שפעולתו קשורה במומחיות- כך גדלה מידת הזהירות וההקפדה הנדרשת ממנו.

המבחנים המוזכרים לעיל, נבחנים נכון ליום קרות האסון. נבחנת יכולת הצפיה לפני האסון להבדיל מהסקת מסקנה על יכולת צפיה שכזו רק מעצם התרחשות התוצאה, בבחינת "חכמה שלאחר מעשה".

קשר סיבתי:

גם לאחר קיום חובת הזהירות המושגית והקונקרטית וקרות הנזק, יש להוכיח קיומו של קשר סיבתי בין הפרת החובה לבין הנזק.

הקשר הסיבתי נבחן במבחן כפול: האחד- הקשר הסיבתי עובדתי- כאשר נבחן קיומה של זיקה עובדתית בין הרשלנות שנקבעה לבין התוצאה. הדבר נבחן על פי מבחן "הסיבה בלעדיה אין"- היינו אלמלא הרשלנות, לא היתה נגרמת התוצאה שנגרמה [ר' ע"פ 418/77 ברדריאן ואח' פ"ד לב [3] 3].

השני- הקשר הסיבתי משפטי- כאשר נבחן קיומו של הקשר על פי שיקולי מדיניות משפטית, וזאת על פי מבחן הצפיות, הסיכון והשכל הישר.

בהקשר זה נקבע, כי אין צורך לצפות את דרך ההשתלשלות לקראת התוצאה ואת האופן המדויק בו אירעה התוצאה הלכה למעשה - ובלבד שהתוצאה לא תהיה חריגה ביותר. רק במקרים נדירים, כאשר התוצאה הושגה בדרך אקראית ועקיפה ביותר, כאשר קיים פער גדול בין דרך האירוע כפי שניתן היה לצפות בעת מעשה לבין דרך האירוע שהתרחש בפועל- יש מקום לדבר על העדר קשר סיבתי משפטי [ר' ע"פ 341/82 בלקר, מא [1] 1, וכן ר' לעניין מבחן הצפיות גם ע"פ 9723/03 שי בלזר, קובץ נבו שבאינטרנט].

כאשר מדובר כבענייננו, בריבוי של גורמים, יש להתחשב בקביעות הפסיקה הצריכות לענייננו כדלהלן:

על המאשימה להוכיח כי אלמלא רשלנותו של הנאשם הקונקרטי, לא הייתה נגרמת התוצאה שנגרמה. אם כי, מבחן זה אינו מספק תמיד מענה הולם.

ואולם, אין הכרח כי מעשהו של הנאשם יהיה הגורם היחיד והבלעדי. כאשר אם הוא קל ערך יתעלמו ממנו [ר' ע"פ 418/77 ברדריאן ואח', פ"ד לב (3) 3].

כאשר מספר גורמים מצטברים יחדיו ומשלימים את התוצאה הנגרמת- כל הגורמים יהיו אחראים לתוצאה, אף אם היא לא היתה נגרמת בשל התנהגות כל אחד מהם כשלעצמה.

[ספרו של פרופ' פלר "יסודות בדיני עונשין" כרך א' עמ' 437].

מי שיצר במעשהו הרשלני מצב מסוכן, שהוא בבחינת הכשרת הקרקע לרשלנותו של השני, אשר בעקבותיה התרחש הארוע, יצר בכך מצב מסוכן ונמשך ורשלנותו נמשכת עד האירוע ממש [ר' ע"פ 482/83 סעיד, פד"י לח (2) 533].

יצירת מצב טעון סכנה, תהווה התרשלות אף אם מימוש הסכנה נעשה ע"י גורם זר ואחר, כל זאת כשהאדם יכול היה וחייב היה, כאדם סביר [אדם מן הישוב], לצפות את הסכנה, אף אם הגורם המיידי והישיר לתוצאה הצפויה הוא בלתי צפוי [ר' ע"פ 84/85 ליכטנשטיין, פד"י מ (3) 141].

די בכך שהמעשה או המחדל גרם להחשה כלשהי של תהליך התקרבות המוות.

[ר' סעיף 309 (5) לחוק וכן ע"פ 4188/03 לוי, פד"י מט (1) 539].

טענת נאשם בדבר הסתמכות על פעולות אחרים, יכולה לפטור מאחריות רק אם היא כרוכה בפיקוח של הנאשם ובווידוא ביצוע הפעולות ע"י האחרים. ההסתמכות הסתמית על אחר, אינה אלא פריקת אחריות ונושאת עמה הפרה של חובת הזהירות [ר' ע"פ 876/76 וינגרטן, פד"י לב (2) 29].

טענה בדבר ניתוק הקשר הסיבתי:

בכל הנוגע לטענה בדבר ניתוק הקשר הסיבתי, נקבע כי המבחן הדומיננטי הוא "חזות מראש". אם התבטא מעשהו של הגורם הזר המתערב ברשלנות בדרגה גבוהה [או אף כדי פזיזות או כוונה]- אין המזיק הראשון שיצר את המצב המסוכן משתחרר מאחריות, אם היה עליו לחזות מראש את ההתרחשות האפשרית אשר הביאה לתוצאה המזיקה.

[ר' ע"פ 482/83 הנ"ל וכן ע"פ 402/75 אלגביש, פד"י ל (3) 561].

המזיק המאוחר אינו מוחק את הקשר הסיבתי של המזיק המוקדם אם זה יכול וצריך היה לצפות מראש את אירוע הנזק עקב רשלנותו שלו.

במידה והתהליך והתוצאה נכללים במתחם הסיכון שיצר הנאשם בהתנהגותו, אין לדבר על ניתוק קשר סיבתי [ר' ע"פ 9723/03 בלזר, לעניין מבחן הצפיות].

לאורם של הקריטריונים שנסקרו לעיל, תבחן אחריותו של כל אחד מהנאשמים.

חלק ראשון - הגורם לפרוץ השריפה

חלק זה של הכרעת הדין, עוסק בגורם לפרוץ השריפה. למעגל אחריות זה, מבין הנאשמים אליהם מתייחסת הכרעת דין זו, משתייך הנאשם 1 בלבד.

נאשם 1- דרור גלעדי

הרקע העובדתי ויריעת המחלוקת:

נאשם 1 ביצע במשך כ-15 שנה עד פרוץ השריפה עבודות איטום.

בעניינו של נאשם זה, עולה מן הראיות שהובאו במהלך המשפט, ומתשובת הנאשם 1 לכתב האישום, הרקע העובדתי הבא:

ביום 31.1.00 הגיע הנאשם 1 למרכול על מנת ליתן הצעת מחיר לעבודות איטום שנדרשו על גג המרכול.

במקום ערך לנאשם איש התחזוקה, מר שלמה סבג [להלן: "סבג"], סיור ובו הציג את מיקום הדליפה מתוך המבנה ועל גגות המבנים [ר' סעיף ג (4) לכתב האישום בו הודה הנאשם 1].

הצעת המחיר של הנאשם 1, שהייתה הזולה מבין שלוש שניתנו, נבחרה על ידי הנאשם 2, ישראל פלס, שהיה מנהל התפעול של המרכול [להלן: "פלס"], וסוכם כי העבודה תחל ביום 2.2.00 ותמשך כיומיים.

בהתאם לסיכום, ביום 2.2.00, בסמוך לשעה 9.00, הגיע הנאשם 1 למרכול כשהוא מלווה בפועל, תושב הרשות הפלשתינאית, העובד עמו מספר שנים, פחרי בסאראת [להלן: "פחרי"] וכן בפועל מזדמן שאסף בבוקרו של יום [להלן: "הפועל הנוסף"].

עבודת האיטום נעשתה על ידי הדבקת יריעות ביטומניות וזאת באמצעות חימום חלק היריעה באמצעות אש גלויה המופקת ממבער שחובר לבלון גז לבישול, באמצעות צינור שאורכו כ- 8 מ' [ר' סעיף ג (8) לכתב האישום בו הודה הנאשם 1].

עבודת האיטום החלה בקטע שאורכו כ- 28 מ' המחבר בין המבנה הראשי למחסן ו' [להלן: "הקטע הארוך" - ר' ת/46 תמונה 6] והיא הסתיימה בסמוך לשעה 12:30.

לאחר מכן, החלה עבודת איטום בקטע שאורכו כ- 6 מ' המשתרע לאורך החיבור שבין גג הקונטיינר הדרומי, המקרר, עם חלק הגג הגבוה יותר של מחסן ו' [להלן: "הקטע הקצר"- ר' ת/46 תמונה 11].

בשעה 13:00 לערך, עזב הנאשם 1 את המרכול, כאשר כ- 20 דקות לאחר מכן, נתגלתה האש ע"י עובדי המקום [ר' סעיף ג (12) לכתב האישום בו הודה הנאשם 1].

יריעת המחלוקת בין התביעה להגנה מטעם הנאשם 1, נסובה על שתי נקודות עיקריות.

האחת, עבודת האיטום שבוצעה על ידי הנאשם 1 כגורם לפרוץ השריפה, והשניה, רשלנות הנאשם 1, אם היתה כזו, כגורם לפרוץ השריפה וקיומו של קשר סיבתי בין רשלנותו לבין תוצאותיה הטרגיות של השריפה.

ההכרעה:

לאחר ששמעתי את העדים והנאשם 1, עיינתי בפרוטוקול ובמסמכים ובחנתי את הראיות, שוכנעתי מעבר לספק סביר כי עבודתו של הנאשם 1, הינה הגורם לפרוץ השריפה. שוכנעתי כי התנהגותו הרשלנית של הנאשם, היא שהביאה לפרוץ השריפה. לרשלנותו של הנאשם הצטרפו גורמים נוספים, אשר יחדיו הביאו לתוצאה הטרגית של מות 4 עובדות ופציעתם של 5 אחרים.

בקליפת אגוז, הקביעה בדבר היות הנאשם 1 הגורם לפרוץ השריפה, מבוססת על שיטת העבודה של הנאשם; הסמיכות במיקום העבודה ומועד ביצועה למיקום ומועד פרוץ השריפה; סוגי הסחורה ואופן אחסונם במחסן; על אימוץ קביעת מומחי התביעה, לפיה עבודת הנאשם 1 היא שגרמה לפרוץ השריפה והעדפתה על פני עדות מומחה ההגנה;

הקביעה מבוססת אף על שלילת אפשרויות נוספות שהועלו על ידי ההגנה כגורם לפרוץ השריפה [חיתוך בדיסק, קצר חשמלי, סיגריה בוערת והצתה];

רשלנותו של הנאשם 1 מתבטאת בשיטת עבודתו, בכך שלא נקט באמצעי בטיחות הנדרשים בעבודה באש גלויה- לא דאג לפינוי סחורה שאוחסנה במחסן, בטרם החל בביצוע העבודה אף שראה את סוג הסחורה ואופן אחסונה בטרם החל עבודתו; לא מינה מנהל עבודה; לא העמיד צופה אש; לא יידע את רשות הכיבוי בדבר עבודתו;

חיזוק לקביעות נמצאו בהתנהגותו המפלילה של הנאשם ובגרסאותיו הסותרות בנקודות מהותיות.

פרק א' - עבודת האיטום של הנאשם 1 כגורם לפרוץ השריפה.

כפי שפורט על ידי לעיל, שוכנעתי כי עבודתו של הנאשם 1 הינה הגורם לפרוץ השריפה במרכול. להלן נימוקי המפורטים לקביעה זו:

א. שיטת העבודה של הנאשם 1:

כפי שיובהר להלן, שיטת עבודתו של הנאשם 1, הביאה ליצירת תהליכים- התרחשויות שבעקבות שיטת העבודה- אשר גרמו כולם יחד או כל אחד לחוד להצתת הסחורה שבמחסן ולפרוץ הדליקה.

1. העבודה המסוכנת: לפי שהמדובר בענייננו בעבודה באש גלויה המופקת ממבער, אין צורך במומחיות גדולה כדי לקבוע שעבודה כזו, ללא נקיטת אמצעי בטיחות נדרשים, עלולה לגרום לפרוץ דליקה.

נאשם 1 עצמו, תיאר בחקירותיו במשטרה את עבודתו כעבודה מסוכנת העלולה לגרום להצתת הסחורה במחסן וכי אף מצא לנכון לציין זאת בפני הנאשם 2 ועובד נוסף. [ת/1 עמ' 1 שו' 38 וכן עמ' 6 שו' 18].

הנאשם 1 אף הודה באימרתו כי אינו שולל גם את האפשרות שעבודתו היא זו שגרמה לשריפה, כלשונו: "יתכן שהדליקה זה מסיגריה, מאלף דברים, אני לא פוסל את הצד שלי" [ת/1 עמ' 6 לפרו' שו' 23].

דבריו אלה של נאשם 1 מתווספים לטענתו שנטענה, הן בחקירתו במשטרה והן בבית המשפט, כי דרש מנאשם 2 לפנות לפחות מטר מן הסחורה שאוחסנה בצמוד לגג ולקירות במקומות בהם עבד.

שכן, רק אם סבר נאשם 1 כי מדובר בעבודה מסוכנת העלולה להדליק הסחורה, יש מקום לדרוש פינוי הסחורה [באשר למימצא העובדתי, אם דרש הפינוי אם לאו, ר' בהמשך בהרחבה].

למרות דברים אלה, בעדותו בבית המשפט ובסיכומיו, אימץ נאשם 1 קו הגנה חדש לפיו עבודתו לא יכולה היתה לגרום לדליקה וכי בשום שלב לא העלה על דעתו שיש סיכון לפרוץ דליקה כתוצאה מעבודתו.

לטענת הנאשם 1, המדובר בשימוש באש לזמן קצר ובלהבה שאינה גדולה.

בסיכומי ההגנה נטען, כי בשלב הראשוני של החקירה לא שלל נאשם 1 את האפשרות התיאורטית של עבודתו כגורם לפרוץ השריפה, אך מאוחר יותר כשהתבררו הנתונים וניתנו חוו"ד המומחים, הבין שאין סיכוי שעבודתו היא שגרמה לשריפה [עמ' 64 לסיכומים]. הסברו של נאשם 1 לדרישת פינוי הסחורה, הסבר שעולה לראשונה בחקירתו הנגדית, הינו כי היה בכך משום נקיטת אמצעי זהירות למעלה מן הצורך [עמ' 59 לסיכומים].

הסבר זה של הנאשם 1 לא רק שהינו הסבר כבוש, אלא אף אינו מתיישב עם העובדה שדווקא הנאשם 2 ולא הוא עמד על כך שיהיה בקרבת הנאשם 1 מטף שהוא אמצעי זמין ופשוט בהרבה מפינוי הסחורה.

זאת ועוד, אף מומחה ההגנה, מר בן ארי, מציין בחוות דעתו כי המדובר ב"עבודה העלולה לייצר מספיק אנרגיה לפריצתה של שריפה" [ר' נ/116 עמ' 2].

2. הבאת היריעות למצב של טיפטוף היריעות: מן הראיות עולה, כי בשיטת העבודה של הנאשם 1, מחוממת יריעת הביטומן בחלקה העליון המיועד להדבקה על פח האיסכורית.

המחלוקת בין הצדדים הינה, באם החימום מביא את היריעה למצב נוזלי כטענת המאשימה, או שמא הדבר מביא להרס היריעה ועל כן נמנעים מלעשות כן, כטענת הנאשם.

מן הראיות ואף מדברי הנאשם 1, במספר הזדמנויות, עולה כי חימום היריעה מביאה למצב נוזלי, להתכה, או למצער לדרגה של צמיגות ודביקות, בה יכולה טיפה מהיריעה לטפטף: כבר בחקירתו במשטרה, מסביר הנאשם את שיטת עבודתו לפיה הוא מתיך צד אחד של היריעה על מנת שתידבק [ת/3 עמ' 5 שו' 20].

גם בתגובתו לכתב האישום, הודה הנאשם בס' ג [8] לכתב האישום, המתאר את שיטת העבודה, לרבות ס"ק [ג] לפיו "הצד המותך של הרצועה הודבק על פח המחסן...".

לכך יש להוסיף עדותו של שלמה סבג, שראה את הנאשם 1 מחמם היריעה עד להיווצרותן של בועות [עמ' 1097 לפרו' שו' 9].

בענין זה העיד מומחה התביעה מר שלף באופן נחרץ, כי "הביטומן הוא חומר דבק שכשמחממים אותו הוא הופך להיות חומר צמיגי נוזלי... המבער מגיע למאות מעלות והתפקיד שלו שהוא יכול להפוך ביטומן לחומר נוזלי כזה שניתן להדביק אותו" [עמ' 989 לפרו' שו' 20].

גם כשהוצגו לעד עדויות הנאשם 1 ופחרי אודות שיטת העבודה, הוא מדגיש, שמטרת החימום הינה להפוך את הביטומן לנוזלי [עמ' 993 לפרו' שו' 22].

העד שלף מדגיש כי לא משך הזמן שבו מחוממת היריעה חשוב, אלא הטמפרטורה אליה מגיעה היריעה, וכי הביטומן יהפוך לחומר צמיגי, נוזלי, רק בטמפרטורה של כ- 200-250 מעלות [עמ' 1020 לפרו' שו' 20].

בהקשר זה הפנה ב"כ הנאשם 1 בסיכומיו לעדויות שהובאו במהלך המשפט, לפיהן במהלך העבודה התקין אין צורך בהבאת היריעה למצב נוזלי אלא אך למצב של צמיגות ודביקות [ר' עמ' 19 לסיכומים]. ואולם, אף מהעדויות לא עולה כי מצב זה של הבאת היריעה למצב נוזלי הינו בלתי אפשרי. כך העיד עד ההגנה מר אוניקר, המשווק את היריעות, כי באם טמפרטורת החימום הינה כ- 140 מעלות במקום 100 מעלות, היריעה תתחיל לטפטף [עמ' 2649 שו' 20] ואז העבודה עם היריעה קשה יותר אך לא בלתי אפשרית. העד אף ציין כי כשעבד עם יריעות תקניות הגיע, אם כי לעיתים רחוקות מאוד, למצב בו היריעות הפכו "מצ'וקמקות" עקב חימום יתר [שם שו' 13].

עד ההגנה הסביר כי יש דרגות שונות של צמיגות, אף כזו שאינה מאפשרת לדרוך על היריעה "כי אתה כאילו שוקע וכאילו צף, טיפה דביקות כזו" [עמ' 2655 לפרו' שו' 14].

לפיכך גם אם הבאת היריעה למצב נוזלי אינה הכוונה הראשונית של החימום [כטענת נאשם 1] הרי אפשרות שכזו אינה בלתי סבירה אף לפי עדויות עליהן מסתמכת ההגנה.

זאת ועוד, לענייננו אין מחלוקת כי אחת מתכונות יריעת הביטומן לאחר חימומה, הינה טפטוף של טיפות ביטומן [ר' חוו"ד מומחה ההגנה נ/116 עמ' 7 ו-ת/99 ניסוי שהשתתף בו מומחה התביעה מר שלף].

אף הנאשם 1 מודה בחקירתו במשטרה, שחימום היריעה בטמפרטורה גבוהה, עלול להביאה לטפטוף [ת/3 עמ' 6 שו' 1]. לפיכך, קיימת סבירות גבוהה ביותר כי לאחר חימום הביטומן הנמצא ביריעה, טפטפו טיפות ביטומן, אף אם כטענת ההגנה לא זו הייתה המטרה הראשונית של חימום היריעות.

3. חימום פח האיסכורית במהלך העבודה: מתיאור שיטת העבודה של הנאשם 1, מתבקשת המסקנה ההגיונית כי פח האיסכורית בגג ובקירות, עליו חומם חלק היריעה באמצעות מבער בעל יכולת להגיע ללהבה גדולה- התחמם.

הנאשם 1 הבהיר באימרותיו במשטרה, בקלטת השחזור ואף בעדותו בבית המשפט, כי הוא מקפל את היריעה לשם חימומה כשהוא מקפיד להניח את החלק העליון שעליו לחמם על הגג ולא על היריעה התחתונה, על מנת שהיריעות לא תולחמנה יחדיו. כלשונו: "אמרתי כבר קודם שאם אני לא אעביר את היריעה העליונה מעבר ליריעה התחתונה הן תידבקנה שתיהן... אם אני מחמם את הכל, אז אני מחמם גם את התחתונה ואם זה לח זה יידבק" [עמ' 1350 לפרו' שו' 9].

בעניין זה העיד פחרי כי את היריעה מחממים עם מבער כאשר היא מונחת על המשטח [עמ' 1240 לפרו' שו' 11]. פחרי מתאר את אופן החימום: "מחממים על הרצפה את הפס לכל האורך ולא רק את הפינות, מחממים לשניה" [עמ' 1257 לפרו' שו' 6]. ללמדך כי גם פח האיסכורית שעוביו דק ביותר מתחמם במהלך שיטת עבודה זו וכן כי לנאשם 1 אין יכולת לשלוט בלהבה מבלי לסטות אל הפח עצמו.

כפי שהבהיר הנאשם 1 בעצמו, מאחר ואין המדובר במדע מדויק, וקיימת אפשרות של חימום הנמצא בסמוך לחלק היריעה שמבקשים לחמם, יש צורך בהרחקת חלק זה של היריעה מהיריעה התחתונה. כלשונו: "ברגע שאני מחמם את היריעה העליונה זה לא מדע מדויק וזה יכול לחמם לי קצת את החלק העליון, היריעה התחתונה... לכן מרחיקים מעל זה קצת" [עמ' 1350 לפרו' שו' 15].

גם עד ההגנה מר אוניקר מאשר כי "ברגע שאתה נותן את האש אז הפח שעומד ליד בוודאי שמתחמם קצת" [עמ' 2657 לפרו' שו' 5].

במהלך עדותו, טען הנאשם 1 כי חימום היריעות הינו לזמן קצר ואינו מביאן לטמפרטורה גבוהה, והראיה לכך הינה שהוא אוחז ביריעות בידיים חשופות.

ואולם, מדבריו עולה כי הוא אינו נוגע בידיו החשופות בביטומן אלא בקצוות היריעה, וכשהיריעה חמה הוא מרים אותה בעזרת כלי [המסטרינה] [עמ' 1352 לפרו' שו' 17].

בסיכומי ההגנה, ב"כ הנאשם 1 למעשה אינו שולל אפשרות חימום פח האיסכורית במהלך העבודה. ואולם נטען כי גם אם היה מגע בין המבער לפח, היה זה על גג המקרר שמתחתיו יש את המקרר ולא סחורה [עמ' 19 לסיכומים].

ואולם, מן העדויות הרבות שנשמעו בתיק ויצוטטו בהמשך, מתברר כי על המקרר נוצרה "נישה" בה אוחסנה סחורה, לרבות טיטולים כאשר השריפה נתגלתה לעיני העדים במקום זה ועל פי עדויות מומחה התביעה, החלה השריפה במקום נמוך יותר [ר' עמ' 993 לפרו'

שו' 7].

לפיכך:

מן האמור לעיל, עולה כי שיטת עבודתו של הנאשם 1 ביום האירוע בגג המרכול, יצרה תהליכים שונים, כולם ביחד או כל אחד בנפרד: הבאת הביטומן למצב של טפטוף וזאת במהלך חימום היריעה לצורך הדבקתה על פח האיסכורית; חימום פח האיסכורית באמצעות המבער.

תוצאת התהליכים, כל אחד מהם בנפרד ובודאי הצטברותם, היתה גורם לפרוץ הדליקה.

ב. סמיכות במיקום עבודתו של הנאשם 1 למיקום פרוץ השריפה:

אין חולק על כך כי מיקום עבודתו של הנאשם 1 בקטע הארוך הינו בחיבור שבין מחסן ו' ומחסן ח' שבתרשים.

מן הראיות עולה כי מיקום עבודתו של הנאשם 1 בקטע הקצר, הינו בחיבור שבין הקטע הדרומי של הקונטיינר הדרומי עם מחסן ו'. באותו מקום ממש היו חורים על גג האיסכורית, חורים מהם דלפה רטיבות לתוך המרכול ואשר בגינה הוזמנה עבודת האיטום.

בהקשר זה, העיד רשף שמואל לוי, שהגיע למקום ביום האירוע, כלשונו: "היו חורים. יש את הגג של המקרר... כשאני עומד על הגג של המקרר הראשון למולי לרוחב כל התפר היו חורים ושם עשו את היריעות הביטומניות". [עמ' 750 לפרו' שו' 12 וכן בחוו"ד ת/79 עמ' 4].

בעוד שהעבודה על הקטע הארוך בוצעה על ידי הנאשם 1 ופחרי, הרי העבודה על הקטע הקצר בוצעה על ידי הנאשם 1 בלבד, ומרגע שעזב הנאשם 1 את המרכול, לא בוצעה שם כל עבודה עם המבער ובלון הגז.

עובדה זו נלמדת מעדותו של פחרי בבית המשפט, כלשונו: "מאז שהוא הלך אף אחד לא עבד על הברנר והבלון". [עמ' 1238 לפרו' שו' 17].

באימרתו במשטרה, שלל הנאשם 1 אפשרות כי הפועלים שנותרו במקום, המשיכו בעבודה בהעדרו וללא השגחתו [ת/1 עמ' 3 שו' 6].

הנאשם 1 הודה בעדותו בבית המשפט, כי הוא היחיד שעבד עם המבער בקטע הקצר [עמ' 1365 לפרו' שו' 3].

אומנם בתחילת חקירתו במשטרה, ניסה הנאשם 1 לטעון כי גם שני הפועלים הנוספים עבדו עמו בקטע הקצר [ת/1 עמ' 1 שו' 50 וכן בשחזור ת/49 עמ' 23].

ואולם, במהלך עימות שנערך בין הנאשם 1 לפחרי [ת/51], מטיח פחרי בפני הנאשם 1 את שטען גם בחקירתו במשטרה [נ/50], כי הנאשם 1 בלבד עבד על הקטע הקצר.

נוכח דברים אלה, חוזר בו הנאשם 1 מדבריו ומודה כי הוא בלבד עבד בקטע זה [ר' ת/3 עמ' 3 שו' 26-22].

ביחס למיקום פרוץ הדליקה, העידו עדים רבים שנכחו במקום.

לטענת ההגנה, לא ניתן לקבוע ממצאים חד משמעיים באשר למקום המדויק בו פרצה השריפה. ואולם, ממכלול העדויות ניתן בהחלט לקבוע את מיקום פרוץ השריפה ומקום התגלותה בפני העדים הרבים.

ממכלול עדויות אלה, עולה כי הדליקה החלה במחסן ו' שבתרשים בפינה הדרום מערבית

של הקונטיינר הדרומי. בקונטיינר אוחסנה סחורה של חברת זוגלובק [עדות נאשם 3 עמ'

1500 לפרו' שו' 21].

העדים תיארו מקום איחסון שכונה על ידם "נישה" שנוצר מעל גג הקונטיינר הדרומי ועד לגג מחסן ו' בגובה כמטר אחד, כאשר בחלק המזרחי מצוי קיר איסכורית המחבר בין גג הקונטיינר לבין גג מחסן ו'. כלומר, הנישה ממוקמת בצמוד לקטע הקצר, שם בוצעה העבודה.

העדים תיארו כי בנישה זו אוחסנו חבילות צמר גפן וטיטולים.

כך תיאר העד אלון זילכה- "ראיתי ערימת קרטונים במקום המסומן 8 [בת/60 – ר.ל.], שבראש הערימה קרטון אחד התלקח, הוא היה ממוקם קרוב מאוד לתקרה 15-10 סמ'..." [עמ' 85 לפרו' שו' 7].

נאשם 3, מתאר את תחילת האש ב"נישה שמעל הקונטיינר הראשון" ובהמשך- "...ראיתי על הקונטיינר הראשון שהיו שם 4 חבילות צמר גפן מונחות זו על זו בתוך הנישה... מדובר בקונטיינר הדרומי ביותר... אח"כ זה עבר לטיטולים וכל מיני מקומות" [עמ' 1556 לפרו' שו' 16].

נאשם 6, שאף הוא נכנס למחסן ו' עם תחילת השריפה, מתאר כי הבחין ש"האש פורצת מעל המקרר, מעל המקרר של זוגלובק, צמר גפן שדולקים" [עמ' 1841 לפרו' שו' 16].

גם העובדות שהיו בגלריה הבחינו ממשרדן במקום תחילת האש. העובדת סילבי הללי תיארה- "כשאני מסתכלת בתרשים, אני רואה... ממול למשרד שלי אני רואה עשן מדרום לקונטיינר האחרון שם היו המשקאות" [עמ' 650 לפרו' שו' 4].

ובלשונה של העובדת אתי סגל שהייתה בגלריה- "ראינו להבה... במחסן ליד חדר האוכל, משהו כמו מעל למקרר... המקרר הראשון" [681 לפרו' שו' 15].

בסיכומי הנאשם 1 נטען כי הנאשם 1 לא סיים את העבודה ב"קטע הקצר" וקטע העבודה שנותר בלתי גמור הינו באותו מקום בו העיד העד זילכה כמקום תחילת השריפה [עמ' 11 לסיכומים]. ואולם, נאשם 1 עצמו הסביר כי את עבודת הריתוך עם המבער, סיים בכל הקטע הקצר, כל שנותר לו לעשות זה למרוח את היריעה במסטיגום [ר' ת/51 עמ' 7].

במספר מקומות נטען בסיכומי ההגנה, כי ביצוע העבודה בקטע הקצר נעשה במקום נמוך מן המפלס בו נתגלתה השריפה, על כן, על פי חוקי הפיסיקה, היריעה לא יכולה הייתה לטפטף כלפי מעלה והמבער לא יכול היה לחמם סחורה המאוחסנת במפלס גבוה יותר.

ואולם, לא כך עולה מן הראיות.

שכן, אומנם גג חדר הקירור נמצא במפלס נמוך במעט מגג מחסן ו' [ר' למשל ת/69 עמ' 6]. ואולם, האש נתגלתה בקרטון הנמצא באותה נישה שנוצרה מעל למקרר ועד גג מחסן ו'.

כשעומת מומחה התביעה מר שלף עם עמדה זו של ההגנה, השיב באופן נחרץ: "...המקום שגלעדי עבד בו והמקום שבו הייתה מאוחסנת סחורה הם באותו הגובה" [עמ' 992 לפרו' שו' 4].

לפיכך:

מן האמור לעיל, עולה כי האש פרצה באותו מקום בו עבד הנאשם 1 לבדו באש גלויה המופקת ממבער המחובר לבלון גז.

ג. סמיכות בזמן ביצוע העבודה של נאשם 1 לזמן פרוץ השריפה וגילוייה:

באשר למועד סיום עבודתו של הנאשם 1 על הקטע הקצר ועזיבת המרכול ללקוחה אחרת, מסר הנאשם 1 שתי גרסאות שונות.

בחקירותיו השונות במשטרה, במספר הזדמנויות, מסר גרסה לפיה סיים את עבודתו בקטע הארוך בין השעות 12:45-12:30, לאחר מכן ביצע העבודה בקטע הקצר למשך כ- 15 דקות, ועזב את המרכול בשעה 13:00 לערך. [ר' ת/1 עמ' 1 שו' 44, שו' 52, ת/49 עמ' 22, עמ' 25 ות/2 עמ' 2].

למרות האמור לעיל, בעדותו בבית המשפט ניסה הנאשם לטעון כי סיים את העבודה על הקטע הקצר קודם לכן ועזב את המרכול כבר בשעה 12:40. [ר' עמ' 1284 לפרו' שו' 4].

הנאשם הסביר את היוולדה של הגרסה החדשה, בכך ששיחזר את האירועים בראש וגילה שהשעות שמסר אינן מתאימות. [עמ' 1371 לפרו' שו' 7].

ואולם, שיחזור זה נעשה זמן רב לאחר מסירת אימרותיו השונות ומועד התרחשות האירועים.

גרסה חדשה זו לא רק שאינה מתיישבת עם גרסתו במשטרה שניתנה במספר הזדמנויות, הן בחקירתו תחת אזהרה והן בשחזור המתועד, בסמוך לאחר התרחשות האירועים, אלא שהגרסה אף אינה מתיישבת עם עדות עדת ההגנה הגב' שמחה אהרוני.

על פי עדותה, הגיע אליה הנאשם במהלך השמעת חדשות השעה 13:00 כלשונה: "יכול להיות אחת וחמישה, אחת ושלוש דקות" [עמ' 2644 לפרו' שו' 24].

הנאשם תיאר את זמן הנסיעה לביתה של הגב' אהרוני כ- 5 דקות [ת/51 עמ' 3].

לפיכך, עדות זו מתיישבת עם גרסת הנאשם במהלך חקירותיו במשטרה, לפיה עזב את המרכול עם סיום עבודתו על הקטע הקצר בסמוך לשעה 13:00.

לטענת ההגנה בסיכומיה, הנאשם טעה בזמנים שמסר באימרותיו והדבר הינו הגיוני נוכח העובדה שזו לו חקירתו הראשונה בחייו במשטרה ונוכח ההלם בו היה נתון בעקבות האסון [עמ' 16 לסיכומים].

ואולם כשמדובר במספר אימרות, מספר הזדמנויות שבהן מסר בעקביות אותה גרסה, לא ניתן לקבל הסבר זה.

יתרה מכך, בתגובת ב"כ הנאשם 1 לכתב האישום, מודה הנאשם בס' ג' [12] לכתב האישום, קרי, בכך שעזב את המרכול בשעה 13:00 או בסמוך לכך.

לפיכך, אני מעדיפה את גרסתו המוקדמת של הנאשם 1, עליה חזר במספר הזדמנויות ואשר מתיישבת גם עם עדות עדת ההגנה, וקובעת כי הנאשם סיים את עבודת הריתוך על הקטע הקצר ועזב את המרכול ביום פרוץ השריפה, בסמוך לשעה 13:00.

באשר למועד גילוי הדליקה, העידו מספר עדים וכולם ציינו כי הבחינו לראשונה באש בין השעות 13:25-13:20.

העדים אלגרה מוכתר, הנאשם 3 ואתי סגל, ידעו לנקוב בשעה מדויקת, 13:20 ונימקו זאת בכך שהביטו בשעון הקיר שהיה מול עיניהם ממש עם פרוץ הדליקה.

כלשונה של הגב' מוכתר- "היה לי שעון מעל הדלת ועל השעון אני כל הזמן מסתכלת. השעה הייתה 13:20" [עמ' 708 לפרו' שו' 18].

הנאשם 3 הסביר: "...ידעתי שאני מאחר אז למעלה הסתכלתי בשעון... זה היה בשעה 13:20" [עמ' 1417 לפרו' שו' 13].

הגב' סגל ציינה: "ראיתי את השעה בשעון שהוא במקרה מולי... כשצעקו את האש זה היה בשעה 13:20" [עמ' 685 לפרו' שו' 23].

גם העדים נימר וותד וזילכה אלון העידו כי בשעה 13:25 לערך, הבחינו באש שהתלקחה מעל למקרר הדרומי [עמ' 89 לפרו' שו' 13 וכן עמ' 327 לפרו' שו' 7].

בסיכומי הנאשם 1 מוסכם כי שעת פרוץ השריפה לא הייתה מוקדם מהשעה 13:20 [עמ' 15 לסיכומים].

לפיכך, מרגע סיום עבודתו של הנאשם 1 בקטע הקצר ועד לגילוי פרוץ השריפה ע"י העדים, חלפו כ- 25-20 דקות בלבד.

עוד עלה מן הראיות, כי מרגע שעזב הנאשם 1 את גג המרכול, לא בוצעה בו כל עבודה שהיה בה כדי לגרום לדליקה. הנאשם 1 סגר את המבער ולא נעשה בו או בבלון כל שימוש נוסף [ר' עדות פחרי עמ' 1238 לפרו' שו' 17], כמו כן לאחר שסיים הנאשם 1 את עבודתו על הקטע הקצר, פחרי והפועל הנוסף, ביצעו רק עבודות נקיון, כאשר הפועל הנוסף לא החזיק במבער בשום שלב ועסק רק בעבודות נקיון [ר' דברי פחרי בשחזור ת/49 עמ' 7 ו- 8, וכן דברי הנאשם 1 שם בעמ' 11].

במענה לכתב האישום, העלה הנאשם 1 טענת אליבי לפיה "במקום הנטען בכתב האישום לעניין האירוע, לא היה כלל במקום האירוע והיה ברח' גיסין 8 אצל הגב' שמחה אהרוני בפ"ת" [סעיף 7 לתשובה לכתב האישום מיום 15.4.02].

ואכן, כפי שתואר לעיל, אין חולק על כך שבמועד בו נתגלתה השריפה ע"י עובדי המרכול, לא היה הנאשם 1 בתחומי המרכול.

ואולם, כפי שעולה מעדויות מומחי התביעה וההגנה כאחד, קיימת תופעה המכונה "בעירה עוממת" לפיה מתחילה הדליקה בבעירה איטית המתפתחת באופן הדרגתי לאש הניתנת להבחנה בעין, כפי שאירע הדבר בענייננו [ר' עדות שלף, עמ' 993 לפרו' שו' 8].

כפי שהבהיר מומחה התביעה רפ"ק שלף, פער הזמנים בין תחילת הבעירה ועד גילוי האש יכול להגיע עד כשעה וחצי [ר' עמ' 993 לפרו' שו' 7 וכן בהמשך התייחסותי לעדויות המומחים].

לפיכך:

משמתקבלת על ידי קביעת המומחים בדבר קיום "הבעירה העוממת" בענייננו כפי שיובהר בהמשך, הרי קיימת סמיכות זמנים בין מועד ביצוע העבודה על הקטע הקצר לבין מועד גילוי השריפה, סמיכות המלמדת על היות העבודה הגורם לפרוץ השריפה.

ד. סוגי הסחורה במחסן ו' ואופן האיחסון:

באשר לסוגי הסחורה, מן הראיות עולה בבירור כי במחסן ו' שבתרשים אוחסנו ביום הדליקה חומרים דליקים. המדובר בטיטולים, צמר גפן, מוצרי נייר, חומרי כביסה, סוגי אירוסולים ושמן. על כך העיד מומחה התביעה מר שלף [עמ' 1018 לפרו' שו' 19] וכך צויין בחוו"ד המומחים מטעם התביעה [ר' דברי רשף לוי שמואל ת/79 עמ' 3 וכן דו"ח חקירת תאונת עבודה, ת/69 עמ' 6].

באשר ל"נישה" שם כפי שהובהר לעיל, פרצה השריפה, העידו העדים כי אוחסנו בה צמר גפן וטיטולים.

כך העיד יצחק גולן- "מה שנשרף זה צמר גפן שהיה שם, טיטולים מעל למקרר" [עמ' 293 לפרו' שו'7].

רשף שמואל לוי העיד על תכולת ה"נישה"- "מעל המקרר הראשון היה עוד גובה של כמטר וחצי שהוא התרומם עד התקרה... היו שם ערימות של טיטולים, ניירות..." [עמ' 756 לפרו' שו' 17].

הנאשם 3 מתאר: "ראיתי על הקונטיינר הראשון שהיו שם 4 חבילות צמר גפן מונחות זו על זו בתוך הנישה... ואח"כ זה עבר לטיטולים..." [עמ' 1556 לפרו' שו' 16].

באשר לאופן האיחסון, עולה מן הראיות כי בחלק מן המקומות, ובעיקר ב"נישה" בה פרצה הדליקה לראשונה, אוחסנה הסחורה בצמוד לגג ולקירות.

על כך העיד הנאשם 6 שהיה האחראי במחסן ועל כן, יש משקל רב לעדותו בפרט כשהוא מואשם ברשלנות ביחס לאופן האחסון. כשנשאל באם היו מקומות שהסחורה נשקה לגג השיב: "במקומות מסויימים הכוונה לצמר גפן, לפמפרס ולנישות מעל המקרר... זה היה באמת דבוק לגג" [עמ' 1855 לפרו' שו' 8].

ובדומה לכך, מסר גם בחקירתו במשטרה, שהסחורה הגיעה עד התקרה [ת/18 עמ' 4 שו'

8].

גם זילכה אלון, שהיה עובד שהזדמן למקום ביום האירוע, ואינו אחראי על האיחסון כדוגמת נאשם 6, הבחין בצורת האיחסון. כלשונו: "זוכר בוודאות שהוא היה צמוד מאוד לתקרה כמה ס"מ לפני התקרה" [עמ' 90 לפרו' שו' 20].

מן הראיות עולה שהנאשם 1 היה מודע לסוג הסחורה ואופן אחסונה.

הנאשם 1 ביקר במרכול, לרבות במחסנים ביום בו נתבקש ליתן הצעת מחיר וכן בבוקרו של יום האירוע בטרם החל בעבודתו.

שלמה סבג שערך לנאשם 1 סיור מוקדם לפני שהחל עבודתו ביום האירוע, העיד: "הראיתי לו את כל הציוד שיש במחסן מה שהולך שם, היה ציוד של חומרי ניקוי, ניירות טואלט..." [עמ' 1096 לפרו' שו' 26].

אף הנאשם 1 אינו כופר בכך שהיה בתוך מחסן ו' בשתי ההזדמנויות שצויינו לעיל.

הנאשם 1 אף מודה כי הבחין בשתי ההזדמנויות בסחורה המאוחסנת עד גובה הגג. באשר ליום האירוע, מציין הנאשם 1: "...אני ראיתי לפני העבודה שיש קרטונים עד גובה הגג" [ת/1 עמ' 1 שו' 32].

בהקשר זה נטען בסיכומי ההגנה כי המינוח בו נקט הנאשם 1 שיש קרטונים "עד גובה הגג" מלמד שהסחורה היתה מאוחסנת לגובה רב אך לא צמודה לגג.

ואולם, לטענת הנאשם 1 הוא דרש פינוי הסחורה המאוחסנת כך שיווצר מרחק של לפחות מטר אחד בין הגג לסחורה. בין אם ביקש זאת בפועל ובין אם לאו, העובדה שהנאשם מעלה טענה זו, מלמדת על כך שהיה מודע לאיחסון הסחורה בצמוד לגג, איחסון היוצר סיכון נוכח עבודתו באש גלויה, שאם לא כן, מדוע נטען כי דרש הפינוי בטרם תחילת עבודתו, פינוי של לפחות מטר אחד מגובה הגג?

לפיכך:

הוכח בפני מעבר לספק סביר, כי במחסן ו' בנישה בה פרצה השריפה, אוחסנה סחורה דליקה שנערמה והגיעה עד לגובה הגג וכי הנאשם 1 היה מודע לעובדות אלה בטרם החל בעבודות האיטום.

סיכום ביניים:

מן המפורט לעיל, עולה כי נוכח שיטת העבודה של הנאשם 1 כמפורט לעיל, סמיכות הזמן והמקום שבין העבודה שביצע הנאשם 1 לבדו, לבין פרוץ השריפה, כשבתווך לא בוצעה במקום עבודה אחרת שיש בה להביא לשריפה - כל אלה מביאים למסקנה היחידה המתבקשת, כי עבודתו של הנאשם 1 הביאה לפרוץ הדליקה.

ה. מומחי התביעה:

מומחי התביעה רן שלף ושמואל לוי, אשר נדרשו לגורם לפרוץ השריפה קבעו כאחד כי קיימת סבירות גבוהה ביותר שהדליקה במרכול פרצה כתוצאה מעבודתו של הנאשם 1 על גג מחסן ו' וכל אחד מהם שלל כל גורם אחר כאפשרות לפרוץ הדליקה.

מסקנת המומחים מתבססת על שיטת העבודה של הנאשם 1 ועל סמיכות המקום והזמן של תחילת האש והעבודה של הנאשם 1.

אל מול הקביעות של מומחי התביעה, הובא מומחה ההגנה, מר בן ארי, לפיו עבודת חיתוך עם דיסק על גג המרכול, היא הגורם לפרוץ השריפה.

בסיכומי הנאשם 1 ישנה התייחסות לדו"ח חקירת תאונת עבודה שנערך ע"י מר קיקוב בוריס ושמואל חפץ, גם לעניין הגורם לפרוץ השריפה [ת/69].

ואולם, מומחים אלה הינם מומחים לתחום הבטיחות בעבודה ועל כן, בפרק המסקנות בדו"ח שערכו, התייחסו רק להיבט זה ולא לעניין הגורם לפרוץ השריפה.

מעבר לכך, בדו"ח שערכו העלו השערות בדבר הגורם לפרוץ השריפה, המתישבות עם מסקנות מומחי התביעה [ר' עמ' 6 לת/69].

לפיכך, לעניין הגורם לפרוץ השריפה לא ניתן לייחס לעדותם ולהערכותיהם בדו"ח משקל רב, ולא כל שכן להתייחס לדבריהם כמסקנות של מומחה לחקירת שריפות, כמומחי התביעה האחרים.

כאשר מוצגות עדויות נוגדות של מומחים בעניין השנוי במחלוקת, מכריע בית המשפט בין העמדות השונות, בהתחשב במהימנות האישית ובאמינות המקצועית של המומחים ובעיקר בהתחשב בכוחן המשכנע של העמדות שהוצגו בפניו בהתאם ליתר הראיות שבתיק ולפי נסיון החיים והשכל הישר [ר' ע"פ 9723/03 שי בלזר].

כפי שתואר לעיל, אני מאמצת את קביעות מומחי התביעה תוך דחיית קביעת מומחה ההגנה, בשל מומחיותם, אמינותם, נימוקיהם ההגיוניים של מומחי התביעה לקביעות ושאר הראיות, כפי שיפורט בהמשך.

עוד יש לציין כבר עתה, כי אומנם קביעת המומחים מנוסחת על ידם ב"סבירות גבוהה", ואולם, כאשר מדובר בעד מומחה, אשר מחמת הזהירות שבמדע מציג את מסקנתו כ"סבירות גבוהה" די בכך כדי לקבלה כבסיס לקביעת ממצאים לחובת נאשם בפלילים [השווה ספרו של קדמי, על הראיות, חלק שני תשס"ד עמ' 667 בסעיף ה (1)].

1. רפ"ק רן שלף-

רפ"ק שלף המשרת כ- 14 שנה ביחידה לחקירת הצתות במשטרת ישראל, משמש בשלוש השנים האחרונות כראש היחידה. בנוסף, מכהן בשנתיים האחרונות כיו"ר אגודת חוקרי הדליקות בישראל, מרצה כמומחה לנושא חקירת דליקות והספיק לחקור דליקות רבות. רפ"ק שלף בעל תואר בוגר הפקולטה לחקלאות וכן בוגר הפקולטה לכימיה שימושית.

רפ"ק שלף פירט בחוו"ד [ת/97] ובביהמ"ש גורמים שונים בעבודת הנאשם 1 שהביאו בסבירות גבוהה, כולם ביחד וכל אחד בנפרד, לפרוץ הדליקה, תוך שלילת טיעונים של הנאשם 1, כדלקמן:

הגורם הראשון, אש גלויה מן המבער שנגעה ישירות בסחורה במחסן דרך החורים בגג- הציתה את הסחורה [עמ' 985 לפרו' שו' 21].

הגורם השני, חימום פח האיסכורית הדק גרם להצתת הסחורה מצידו השני של הפח, עקב העברת החום.

כפי שפורט לעיל, בגג האיסכורית היו חורים, להבת המבער חיממה את פח האיסכורית והסחורה שכללה צמר גפן וטיטולים הייתה מאוחסנת בצמוד לקיר וגג האיסכורית. כאמור, הבסיס העובדתי עליו מבוססות קביעות אלה של המומחה, הוכח כדבעי.

רפ"ק שלף הסביר באשר לגורם זה, כי הטמפרטורה שהפיק המבער עמו עבד הנאשם 1, מגיעה לכדי מאות מעלות, יותר מטמפרטורה של להבת גפרור המגיעה לכדי 400 מעלות [עמ' 989 לפרו' שו' 24].

לפיכך, החום הרב בו מחומם פח האסכורית עובר לסחורה הדליקה המצויה בצידו השני של הפח הדק וגורם להצתתו.

הגורם השלישי, חדירה של טיפות ביטומן דרך החורים באיסכורית, הציתה את הסחורה הדליקה שאוחסנה בצידו השני של פח האיסכורית.

בהקשר זה מציין רפ"ק שלף, כי טמפרטורת הביטומן כשהיריעה הופכת למצב צבירה נוזלי עקב החימום, מגיעה לטמפרטורות גבוהות "ולוקח לה הרבה זמן להתקרר כי זה חומר עם קיבול חום גבוה" [עמ' 1010 לפרו' שו' 19].

רפ"ק שלף מתאר את הביטומן המחומם- "... חומר זה הוא בדיוק כמו פלסטלינה והיא מודבקת כשהיא חמה בצד האחד של האסכורית החיצונית, מהצד השני באותו גובה במגע מלא... עומדת סחורה דליקה וזו האפשרות השלישית שאני מדבר עליה" [עמ' 1010 לפרו' שו' 14].

רפ"ק שלף מציין כי "כל שלושת האפשרויות האלה מתקיימות מבחינתי ונכללות במסגרת עבודות הזיפות" [עמ' 985 לפרו' שו' 15].

בסיכומי ההגנה מפנה הסניגוריה לכך שהמומחה שינה את התבטאותו בנוגע למידת הסבירות שעבודת הנאשם 1 הינה הגורם לשריפה. בעוד שבחוות דעתו הוא נוקט בלשון "ככל הנראה" הרי שבעדותו בבית המשפט נוקט בלשון "בסבירות גבוהה".

ואולם, המומחה סיפק הסבר סביר והגיוני לשינוי במינוח; לדבריו, לאחר כתיבת הדו"ח העיד בבית המשפט בענין אחר, שם הוסבה תשומת ליבו לכך שהמינוח "ככל הנראה" אינו ברור דיו ועל כן, מאז נוקט במינוח של סבירות גבוהה, נמוכה או גבוהה מאוד [עמ' 1000 לפרו' שו' 8], וכך עשה גם בענייננו.

בנוסף, נטען בסיכומי ההגנה כי המומחה לא מביע עמדה נחרצת איזו מבין שלושת האפשרויות היא זו שהתרחשה וגרמה לשריפה.

ואולם, אין פסול בכך. תפקידו של מומחה בנסיבות דנן, להעלות אפשרויות, לנתחן ולהסבירן. אין הוא יכול ואף אין הוא חייב, לקבוע מהו התרחיש האחד והיחיד שהביא לפרוץ השריפה. די בכך שהמומחה מצביע על כך שכל אחת מן האפשרויות הינה אפשרות בסבירות גבוהה ביותר שהתרחשה בפועל ואפשרות זו מעוגנת בראיות וכי כל אחת מהן בהיותה נובעת מעבודתו של הנאשם 1 היתה הגורם לפרוץ השריפה, וכך אכן הוא קבע:

רפ"ק שלף מבהיר את הקשר בין עבודת הנאשם 1 לפרוץ הדליקה בלשון ברורה: "אני אומר בצורה ברורה- פעולות הזיפות כפי שציינתי קודם, כל הפעולות עם אש גלויה, ביטומן שלא משנה באיזו צורה הוא מופיע הוא חומר שיש בו הרבה אנרגיה וכדי להפוך אותו ממוצק לנוזל צריך לחממו, בשביל זה יש את מערכת החימום, בלון גז ומבער, כל אלה ביחד בסמיכות, מקום וזמן וחומרים דליקים הם סכנה, חומר נפץ" [עמ' 988 לפרו' שו' 19].

קביעותיו של רפ"ק שלף מבוססות לא רק על חישובים תיאורטיים בדבר גובה טמפרטורת הביטומן לעומת הטמפרטורה הנדרשת להצתת החומרים שאוחסנו במקום. קביעותיו מתבססות על ניסוי שבו נטל חלק פעיל, ונערך בעקבות שריפה שפרצה בבית חולים קפלן בשנת 1992 [ת/99].

האירוע שהתרחש בבית חולים קפלן, הינו בעל קווי דמיון לזה שהתרחש במרכול. שכן, במהלך ביצוע עבודת איטום על גג המבנה שם באמצעות יריעות ביטומניות, פרצה דליקה בתוך המבנה. גם שם, בוצעה עבודת האיטום על ידי הלחמת יריעות ביטומניות אל גג המבנה, לאחר שהיריעות חוממו באמצעות מבער המחובר לבלון גז.

הניסוי שנערך- ובו נטל רפ"ק שלף חלק פעיל- נועד לבחון האפשרות כי טיפת ביטומן תטפטף מן היריעות ותצית את המקום. הניסוי הוכיח שאכן יש בכוחה של טיפת ביטומן שחומם להצית נייר [ת/99 עמ' 4 וכן עמ' 985 לפרו' שו' 2].

נטען בסיכומי ההגנה כי לא ברור מהו החומר שעמו נעשתה עבודת האיטום בבית החולים קפלן. מומחה ההגנה אף ציין, כי לאור תוצאות הניסוי, הוא משער שמדובר בביטומן דליק. כשנשאל המומחה אם יתכן שביריעה ביטומנית הביטומן יהיה דליק, השיב שמדברי הנאשם 1 למד, שיש יריעות לא תקניות שהן דליקות, והמונח ביטומן דליק הכוונה שהביטומן לא עבר טיפול של עיכוב בעירה [היינו כבה מאליו] כמו יריעה תקנית [עמ' 2715 לפרו' שו' 2].

ואולם, אמירות אלה של המומחה אינן מתיישבות עם ראיות ועדי ההגנה האחרים.

ראשית, התקן הישראלי ליריעות הביטומן [ת/52א] כלל לא מתייחס לטיפול שעבר הביטומן כמעכב בעירה.

המומחה גם לא ידע להסביר היכן למד על כך שהיריעה התקנית עוברת טיפול שכזה.

שנית, הנאשם 1 דווקא העיד שגם יריעות לא תקניות הינן בעלות תכונה של עיכוב בעירה, אך דליקות יותר [עמ' 1379 לפרו' שו' 1].

שלישית, עד ההגנה מר אוניקר, המוכר יריעות תקניות וגם יריעות שאינן תקניות, ציין כי ההבדל בין היריעות הינו בחוזק היריעה "באיזה מעלות היא נשברת בקור ובאיזה מעלות בחום היא מתחילה להתרכך ולנזול" [עמ' 2647 שו' 13].

העד לא ידע לציין כי מדובר ביריעות שעברו תהליך של עיכוב בעירה.

ובכל מקרה ציין- וזהו החשוב לענייננו- כי כשמחממים את היריעה בטמפרטורה של כ- 150-140 מעלות היא תתחיל לטפטף, אח"כ להתעוות ואם ממשיכים בחימום היריעה יכולה להדלק [עמ' 2649 לפרו' שו' 20].

ללמדך כי מדובר בתהליך שתחילתו בטיפטוף ובסופו הידלקות היריעה.

מומחה התביעה שלף, כלל לא עומת ע"י ההגנה עם טענות המומחה מטעמה, ומעבר לכך, עיון בדו"ח ת/99 מלמד כי עבודת האיטום בגג בית החולים קפלן נעשתה בעזרת חימום יריעות ביטומניות "והלחמתן" באמצעות מבער [עמ' 3 לת/99].

עוד יש לציין, כי לדברי המומחה שלף, תכונותיו של הביטומן הן החשובות ולא הצורה בה הוא מופיע, בין כזפת נוזלי ובין כיריעה.

כלשונו: "ביטומן שלא משנה באיזה צורה הוא מופיע הוא חומר שיש בו הרבה מאוד אנרגיה וכדי להפוך אותו ממוצק לנוזל צריך לחממו" [עמ' 988 לפרו' שו' 20].

ביחס לתכונתו של חומר הביטומן, מספק רפ"ק שלף תיאור מוחשי וממחיש: "...זה אותו חומר שהחומר שלו הוא כמו פלסטלינה שהוא צובר חום רב ויכול שהוא הופך להיות נוזל כמו עגבניה שמבושלת בפיצה, כמו שנותנים נגיסה ומקבלים כוויה בלשון, זה החומר שמבחינתי היה חשוב" [עמ' 986 לפרו' שו' 11].

בסיכומיה נסמכת ההגנה על עדותו של מומחה ההגנה, לפיה אם הגורם לשריפה הן טיפות הביטומן, הרי שהשריפה היתה פורצת באופן מיידי [עמ' 2720 לפרו' שו' 15]. וכן כי בשל התכונה הפיסיקלית של חומר הביטומן טיפה שלו אינה יכולה להצית מוצר כלשהו [עמ' 2714 לפרו' שו' 16].

ואולם, אמירות אלו אינן מתיישבות עם תוצאות הניסוי שנעשה ביריעות ביטומניות [ר'

ת/99 עמ' 4] והינן מנוגדות לקביעותיו של מומחה התביעה מר שלף, לפיהן טמפרטורה של טיפת ביטומן הינה גבוהה, לוקח לה זמן רב להתקרר בשל קיבול החום הגבוה של חומר הביטומן וכי היא יכולה להצית סחורה דליקה [עמ' 1010 לפרו' שו' 14].

באשר לפרק הזמן שחלף מסיום עבודתו של נאשם 1 על הקטע הקצר ועד לגילויה של השריפה [עד כ-25 דקות], מסביר רפ"ק שלף את תופעת ה"בעירה העוממת" המוכרת לעוסקים בתחום זה ואשר התקיימה במקרה דנן:

כלשונו של רפ"ק שלף: "כל החלק שצמוד ללוחות היה מאוחסן בחומרים בעירים, הביטומן הרותח חדר פנימה, לפחות 250 מעלות, חדר פנימה וגרם לבעירה בחומרים הדליקים. החל מרגע זה, יכולה להתרחש בעירה איטית עוממת שלא רואים אותה שלא יוצא ממנה עשן והיא עובדת לאט לאט והיא תתגלה לאחר חצי שעה או שעה, במקום יותר גבוה ממה שהיא התחילה. הבעירה העוממת מתחילה במקום מסויים, עובדת לאט לאט ואף אחד לא רואה אותה והחום עולה כלפי מעלה ויתכן שלאחר כחצי שעה, שעה, שעה וחצי נראה את הבעירה מהחלק העליון של הטיטולים..." [עמ' 993 לפרו' שו' 7].

ויודגש, גם באירוע השריפה בבית חולים קפלן מדובר היה בבעירה איטית שלא אובחנה בתחילת התהוותה [ר' ת/99 עמ' 5].

לפיכך, אני מקבלת את מסקנותיו של רפ"ק שלף בדבר הגורמים בעבודת הנאשם 1 לפרוץ השריפה.

2. רשף שמואל לוי-

רשף לוי משמש כחוקר שריפות משנת 1996 ובמהלך תקופה זו חקר כ- 200 דליקות בכל שנה.

בדו"ח חקירת הדליקה שערך לאחר ביקורו במרכול [ת/79], קבע רשף לוי כי קיימת סבירות גבוהה מאוד שגורם השריפה הוא עבודת איטום גג הפח ביריעות ביטומניות באמצעות חימומן באש גלויה ממבער שחובר לבלון גז.

בחוות דעתו לא פירט רשף לוי את התרחישים לפרוץ השריפה הקשורים לעבודת האיטום. ואולם זאת עשה בחקירתו בבית המשפט. בעדות התייחס המומחה לשני תרחישים אפשריים:

האחד, האש הגלויה באה במגע עם הסחורה שאוחסנה מצידו השני של הפח, וזאת דרך החורים שנמצאו בפח האיסכורית. לכך יש להוסיף את קביעתו של רשף לוי, כי טמפרטורת המבער נעה בין 300-500 מעלות [עמ' 731 לפרו' שו' 26].

רשף לוי מציין כי במו עיניו הבחין בחורים שהיו במעברים בין הגגות, חורים שדרכם נכנסה הרטיבות.

רשף לוי מסביר איפוא את אופן הידלקותה של הסחורה: "אני הייתי על הגג וראיתי גם חורים במעברים בין הגג העליון לגג התחתון ולכן עשו עבודות איטום... עבדו במבער... מטבע הדברים יש 400-300 מעלות אם לא 500 מעלות... הוא חימם אותם [את היריעות-ר.ל.] במקום וחימם לראות שידבקו. ברגע שהייתה אש גלויה ומצד השני היה ניר... הגג שעבדו עליו היה מעל המקרר הראשון ומעליו יש פח בגובה מעל מטר... ברגע שחיממו באש גלויה ולא ראו את האש מידית, כשגילו את האש היה מאוחר מידי..." [עמ' 731 לפרו' שו' 24].

ובהמשך- "השריפה נגרמה כחלק מאש גלויה. אתה יכול להדביק אותה ואח"כ אתה עובר שוב עם האש כדי להדביק. יש לו אש גלויה שהוא מסתובב איתה ביד" [עמ' 733 לפרו' שו' 4].

השני, השימוש באש גלויה הביא לחימום פח האיסכורית, החום הועבר לצידו השני של הפח וגרם לבעירת הסחורה. כלשונו: "כשעבדו עם אש גלויה גם הפח התחמם וגם עבר חום דרך החורים שגרם לשריפת הניירות" [עמ' 759 לפרו' שו' 14].

המומחה מסביר שפח האיסכורית הינו "...חומר עביר, דרכו אפשר להעביר חום אך הוא לא דליק, אם הוא מעביר חום ובצידו השני יש משהו הוא נשרף" [עמ' 753 לפרו' שו' 25].

מסקנתו של רשף לוי מתבססת על מספר גורמים כדלקמן:

ראשית, מוקד השריפה שהינו על פי מראה עיניו וחקירתו "סמוך לקיר של המקרר הראשון, ומשם התפשטה האש לכל המחסן הגדול בסיוע של החומרים הדליקים: טיטולים, שמן וארוסולים למיניהם" [ת/79 עמ' 3].

בנוסף, מצא רשף לוי את כלי העבודה של הנאשם 1 על הגג המצוי מעל למקרר הנ"ל. [עמ' 740 לפרו' שו' 15].

שנית, תופעת הבעירה העוממת, המסבירה פרק הזמן שבין סיום עבודתו של הנאשם 1 ועד לגילוי השריפה.

כלשונו: "...הייתה אש מסתורית שלא ראו אותה, היא החלה לעבוד וברגע שגילו אותה היה מאוחר" [עמ' 735 לפרו' שו' 1].

רשף לוי מסביר כי להערכתו האש פרצה באמצע ערימת הסחורה המאוחסנת כאשר מצידו השני של הפח בוצעה העבודה, ולכן לקח זמן עד שהאש עלתה למעלה והתגלתה ע"י האנשים בראש הערימה.

בהקשר זה יוער, כי רשף לוי תוחם את משך הזמן האפשרי לקיומה של בעירה עוממת בזמן קצר מזה שנקבע ע"י מר שלף, כשלדבריו 25 דקות הינו משך זמן ארוך מידי [עמ' 757 לפרו' שו' 3]. ואולם, מר שלף היפנה לניסוי שערך בביה"ח קפלן בו הבעירה העוממת נמשכה זמן רב, וכן ציין כי האיפיון של בעירה כזו כבענייננו הינו מיקום נמוך יותר של פרוץ השריפה לעומת המיקום הגבוה יותר בו מתגלית השריפה לראשונה [עמ' 993 לפרו' שו' 7].

יש לזכור בהקשר זה, כי מן הראיות עולה שהעבודה בקטע הקצר בוצעה מעברו השני של פח דק, שם אוחסנה סחורה דליקה, דחוסה ועמוסה. לפיכך, כפי שהוסבר ע"י רפ"ק שלף, תהליך הבעירה הינו איטי והאש נגלית רק כאשר החום עולה עד לקרטון העליון בראש ערימת הסחורה במקום [עמ' 993 לפרו' שו' 7].

בסיכומי ההגנה נטען כי מומחה התביעה רשף לוי שלל אפשרות של גרימת השריפה ע"י זפת, כאפשרות עליה הצביע מר שלף. ואולם, עיון בפרוטוקול מגלה כי העד לא נשאל כלל על טפטוף טיפת ביטומן כתרחיש עליו העיד מר שלף אלא על זפת. העד לא נתבקש לפרט ולהסביר מדוע אפשרות זו נשללת על ידו [עמ' 735 לפרו' שו' 13].

לעומת זאת, דבריו של מר שלף בעניין זה, כפי שפורט לעיל, מצאו תימוכין בניסוי אמפירי שנערך ביריעות ביטומן, ולא מדובר בהשערה בעלמא.

לפיכך, מאמצת אני את מסקנותיו של רשף לוי בדבר הגורם לפרוץ השריפה- היינו עבודת איטום גג הפח ביריעות ביטומניות. ויודגש, כל אחד מהתרחישים שתיארו מומחי התביעה, ובודאי הצטברותם, יש בהם כדי לגרום לפרוץ השריפה. לפיכך, אין צורך להכריע ולקבוע אילו מבין התרחישים בפועל התרחש וגרם לשריפה.

ו. בחינת טענות ההגנה:

ההגנה העלתה אפשרויות נוספות, שלטעמה יכולות להביא לפרוץ השריפה.

לאחר בחינת כל אחת מהאפשרויות שהועלו, לא שוכנעתי כי מדובר באפשרות סבירה, מוכחת או הגיונית, לא כל שכן במידה המגיעה כדי העלאת ספק סביר בדבר היות עבודת הנאשם 1 הגורם לפרוץ הדליקה.

בהקשר זה יוער כי מידת ההוכחה הנדרשת במשפט פלילי הינה מעבר לספק סביר ולא מעבר לכל ספק. התביעה אינה נדרשת להפריך כל ספק ובוודאי לא כזה שבסיסו בהרהורי לב או בתאוריה שלא הוכחה [ר' ע"פ 5302/03 יצחק, קובץ נבו באינטרנט], כטענות ההגנה.

להלן טענות ההגנה ובחינתן:

ו.1. גץ מעבודת חיתוך המרזב עם דיסק חשמלי גרם לפרוץ השריפה- טענה זו של ההגנה, נתמכת בחוות דעתו של מומחה ההגנה, מר בן ארי [נ/116], אשר בחן רק אפשרות זו כגורם אפשרי לפרוץ השריפה.

ואולם, לאור ריחוק המקום והזמן וכן סוג העבודה עם הדיסק, כפי שאלה עולים מן הראיות, אפשרות זו כגורם לפרוץ השריפה, אינה סבירה:

באשר למקום עבודת החיתוך שבוצעה ע"י שלמה סבג, זו בוצעה בחיבור שבין מחסן ח' לאולם א' שבתרשים ובגובה גג מחסן ההחזרות.

על כך העיד שלמה סבג באומרו: "ממש בהתחלה אמרתי לדרור הקבלן שיש בצד השני מחסן ההחזרות שיש מרזב שכל הגשם היה תמיד יורד למטה, ואמרתי שאני הולך לחתוך את הקטע הזה עם הדיסק" [עמ' 1097 לפרו' שו' 14].

הנאשם 1 מודה בעדותו בבית המשפט במקום עבודת החיתוך עם הדיסק "בפינה הצפונית של ח' בסוף החיבור שבין ח' ל- א'" [עמ' 1283 לפרו' שו' 7].

הנאשם 1 מאשר את דבריו במשטרה כי העבודה בוצעה בגובה הגג של מחסן ההחזרות [עמ' 1373 לפרו' שו' 13].

על פי חישובי התביעה, הנסמכים על התרשים ת/52א' - ת/52ג, שלא נסתרו ע"י ההגנה, המרחק בין מיקום העבודה בדיסק לבין מקום פרוץ השריפה הינו כ- 17.5 מ' בקו אוירי.

מומחה ההגנה, ציין בעדותו בבית המשפט, כי יכולת התעופה של גץ הינה עד כ- 11 מ', ועל כן, אף לטענתו אין זה סביר כי גץ העף מחיתוך בדיסק חשמלי, המבוצע במרחק העולה על 11 מ' מהמקום בו פרצה האש, יגרום לפרוץ השריפה [עמ' 2666 לפרו' שו' 6].

לכך יש להוסיף את העובדה כי בין מקום עבודת החיתוך בדיסק לבין מקום פרוץ השריפה, ניצב מכשול פיסי - הקיר הצפוני של מחסן ח'.

באשר למועד ביצוע עבודת החיתוך עם הדיסק, העיד שלמה סבג, כי זו בוצעה "בערך בסביבות 11:15" [עמ' 1131 לפרו' שו' 24]. אף הנאשם 1 מאשר זאת ומציין כי עבודתו של סבג נעשתה בזמן שהוא ביצע את עבודת האיטום בקטע הארוך [עמ' 1373 לפרו' שו' 15].

סבג מציין במפורש כי סיים עבודתו על הגג בשעה 12:00, ובאותה עת עדיין עבד הנאשם 1 על הקטע הארוך, והספיק לבצע רק כ- 3 מטר ממנו [עמ' 1097 לפרו' שו' 18].

גם פחרי העיד כי עבודתו של סבג הסתיימה על הגג כחצי שעה לפני שסיימו לעבוד בקטע הארוך [עמ' 1238 לפרו' שו' 3].

באשר לחומר ממנו עשוי המרזב, ציין סבג כי מדובר היה באלומיניום שמחיתוכו כלל לא יוצאים גיצים [עמ' 1118 לפרו' שו' 1]. ואכן אף מומחה ההגנה מר בן ארי, מאשר כי בחיתוך אלומיניום אין בעיית גיצים והסבירות שהם יציתו אף נמוכה מזו של גיצים כתוצאה מחיתוך פח [עמ' 2706 לפרו' שו' 8].

מומחה התביעה, רפ"ק שלף מחווה דעתו ביחס לאפשרות זו, לאחר שאוסף נתונים אודות המקום והזמן של עבודת החיתוך בדיסק לעומת המקום והזמן של פרוץ השריפה וקובע בחוות דעתו: "על סמך הריחוק בזמן ובמקום אני קובע בסבירות גבוהה כי עבודות החיתוך של המרזב ע"י מנהל האחזקה... לא גרמו לפרוץ הדליקה". [ת/97].

בבית המשפט הבהיר כי "האפשרות שגץ יעשה את כל הדרך כשהוא עדין בוער כדי לחדור לאותו חור קטנטן שנמצא במרחק כ- 7 מ' נראה לי לא סבירה" [עמ' 999 לפרו' שו' 4].

גם רשף לוי שנדרש לאפשרות זו, העיד בבית המשפט כי לאור המרחק שעל הגץ לעבור "הוא מתקרר בדרך ואין לו אפקט" [עמ' 730 לפרו' שו' 11].

מנגד, מומחה ההגנה, מר בן ארי, בקובעו את קביעתו בדבר אפשרות פרוץ השריפה מגץ שעף כתוצאה מהחיתוך בדיסק חשמלי, עושה כן מבלי שבירר את התנאים העובדתיים הרלבנטיים לקביעה זו.

כך, מר בן ארי, לא ידע היכן נעשתה עבודת החיתוך עם הדיסק [עמ' 2700 לפרו' שו' 21]. מר בן ארי, לא ידע היכן בדיוק פרצה השריפה [עמ' 2701 לפרו' שו' 1] והניח הנחה מוטעית כי החומר ממנו עשוי המרזב הינו פח [עמ' 2706 לפרו' שו' 8].

לאור האמור לעיל, נדחית על ידי בחוסר סבירות והגיון וכלא מבוססת דייה, האפשרות כי גץ מעבודת חיתוך המרזב בדיסק חשמלי, היא שגרמה לפרוץ השריפה.

ו.2. הצתה גרמה לפרוץ השריפה- הטענה בדבר הצתה, קצר חשמלי או סיגריה, כגורם

אפשרי לפרוץ השריפה, הועלתה באורח אגבי בס' 10.5 לחוו"ד של מומחה ההגנה [נ/116],

מבלי שהיא תבחן או תיבדק לאור הנתונים העובדתיים במקום.

מדובר בטענה בעלמא מבלי שהונחה התשתית העובדתית המינימלית הנדרשת לצורך הוכחתה.

אף על פי כן, אתייחס גם לטענות אלה.

בכל הנוגע להצתה- על גג המרכול נכחו ביום האירוע, פרט לנאשם 1: הנאשם 2, סבג, פחרי והפועל הנוסף.

בכל הנוגע לפחרי: התנהגותו אינה מתיישבת עם התנהגות של מצית המקום. פחרי ניסה לכבות את האש, המתין במקום השריפה עד לבואו של נאשם 1, שיתף פעולה באופן מלא עם המשטרה והגיע להעיד בבית המשפט אף שמתגורר בתחומי הרשות הפלשתינאית וקשה לאכוף את התייצבותו.

כנגד זאת נטען בסיכומי ההגנה, כי התנהגותו זו של פחרי "מנקה" אותו מכל חשד. ואולם, במהלך עדותו של פחרי בבית המשפט לא התרשמתי כי ניתן לייחס לו התנהגות מניפולטיבית שכזו, לפיה הוא זה שהצית את המרכול ואולם נותר במקום ועזר בכיבוי השריפה, כשהוא מסתכן בגילוי העובדה ששוהה בארץ ועובד ללא אישורים כדין, רק על מנת שלא לחשוף את עובדת היותו, כביכול, המצית.

בכל הנוגע לפועל הנוסף, העיד פחרי כי תפקידו היה לנקות, הוא לא נגע כלל במבער וכי היה עמו בקשר עין בכל זמן עבודתם. [עמ' 1236 לפרו' שו' 8 וכן עמ' 1241 לפרו' שו' 8].

בהקשר לפועל זה, צויין בסיכומי הנאשם 1 כי התנהגותו לפיה עזב את המקום הינה תמוהה, שכן לא המתין לשובו של הנאשם 1 ולקבלת כספו ממנו.

ואולם, נוכח מימדי השריפה, ההמולה שהייתה במקום וריבוי כוחות משטרה ומכבי אש, כפי שתוארו הדברים ע"י עדים רבים, אין זה בלתי סביר שהפועל שהינו מזדמן ולא מן הנמנע ללא רשיון כניסה לישראל, בהיותו דובר ערבית ואינו דובר עברית, עזב את המקום.

זאת ועוד, פחרי עצמו העיד כי הפועל הנוסף לא נעלם כפי שהשאלה הוצגה בפניו ע"י ב"כ הנאשם 1, אלא קפץ אחריו, בא למחסן ואח"כ עזב [עמ' 1247 לפרו' שו' 14].

עוד נטען בסיכומי ההגנה, כי בלון הגז נמצא כשהוא ריק למרות שכשעזב הנאשם 1 את המרכול נותר גז בבלון.

בעניין זה העיד פחרי, כי כשנטלו את הבלון בתחילת יום העבודה, היה המיכל מלא בחצי הנפח [עמ' 1264 לפרו' שו' 8]. בהמשך, בניגוד לשאלה שהוצגה לו כאילו בתום העבודה נותרה בבלון מחצית מכמות הגז, מציין פחרי כי אינו יודע אם הנאשם 1 לא סיים את תכולת הבלון [עמ' 1265 לפרו' שו' 3].

כאשר נשאל מומחה התביעה מר שלף, אודות הממצא העובדתי של היות מיכל בלון הגז ריק, השיב כי לכך יתכנו שני הסברים: האחד, הצינור אליו מחובר המיכל בער ודלף ממנו גז ועל כן לאחר 18 שעות, כשנמצא המיכל, הוא היה ריק מגז. השני, למרות העובדה שברז הבלון היה סגור, הרי כשיש לחץ גבוה בתוך הבלון בשל החום הרב, הגז דולף מתוך המיכל [עמ' 997 לפרו' שו' 3].

לפיכך, בעובדה כי בלון הגז נמצא ריק, אין כדי ללמד, כפי שמוצע ע"י ההגנה, שנעשה בבלון שימוש זדוני של הצתה.

מעבר לכך התייחסות רפ"ק שלף לאפשרות ההצתה כגורם לשריפה, מקובלת עלי בהיותה מתיישבת גם עם ההגיון והשכל הישר, כלשונו של המומחה: "הארוע הזה לא נראה לי כהצתה ממספר סיבות. אדם לא מצית בצורה הזאת, עוד לא נתקלתי בארוע כזה, השעה באמצע היום שיכול כל רגע שלמה סבג או מנהל אחר לעלות על הגג. השעה לא סבירה בד"כ אנשים לא מציתים באמצע היום... אנשים מציתים במקום נמוך כי הלהבה עולה למעלה, עד היום לא נתקלתי במקרה שאדם עלה לקצה העליון שלו כדי להצית את הגג..." [עמ' 998 לפרו' שו' 1].

לפיכך נדחית על ידי האפשרות של הצתה כגורם אפשרי לפרוץ השריפה הן מחוסר סבירות והן בהיותה טענה בעלמא בהעדר הוכחת התשתית העובדתית לביסוס טענה זו.

ו.3. קצר חשמלי- אפשרות זו הועלתה באופן אגבי בחוות דעתו של מומחה ההגנה.

לא הונחה תשתית עובדתית עליה ניתן לסמוך טענה זו, כאשר עדים כלל לא נשאלו אודות

חוטי חשמל הנמצאים במקום הסמוך לפרוץ השריפה. ההפך הוא הנכון.

מן הראיות עולה כי חדר החשמל ומנוע המקרר נמצאו הרחק ממקום פרוץ השריפה. כמו כן, רפ"ק שלף, שביקר במקום העיד במפורש כי באיזור שבו פרצה האש לא היה חשמל [עמ' 996 לפרו' שו' 7].

לא בכדי בסיכומי הנאשם 1 לא הוזכרה ונזנחה אפשרות זו לפרוץ השריפה.

לפיכך, נדחית על ידי האפשרות של קצר חשמלי כגורם אפשרי לפרוץ השריפה.

ו.4. סיגריה בוערת גרמה לפרוץ השריפה - אף ביחס לטענה זו לא הונחה תשתית עובדתית

על מנת להוכיחה.

פחרי, שהיה על הגג כל העת, לא נחקר כלל ע"י ההגנה אם הינו מעשן או באם הפועל הנוסף עישן. אף הנאשם 1 נמנע מלציין אם הבחין במי מהנוכחים על הגג מעשן סיגריה.

העד היחיד שהעיד אודות השימוש בסיגריה היה מר סבג, שהעיד כי מעשן ואולם נוהג לכבות את הסיגריה שמעשן. סבג העיד כי לא זכור לו שעישן בהיותו על הגג, אך גם אם עישן, מכבה את הסיגריה ברגלו [עמ' 1118 לפרו' שו' 17].

ההגנה בסיכומיה, מתרעמת על כך שהמשטרה לא חקרה אפשרות זו. ברי כי ביצוע החקירה מספר שנים לאחר מכן קשה, ואולם עדיין בהימנעות כליל של ההגנה מלשאול שאלות בנושא זה את העדים הרלבנטיים, מעבר לעדותו הלקונית של סבג בנושא, יש כדי לחזק הטיעונים כנגד אפשרות זו.

זאת ועוד, מומחה התביעה, רפ"ק שלף העיד כי סיגריה לא מדליקה חומרים דליקים באשר היא מייצרת טמפרטורה שהינה נמוכה בכדי לגרום לדליקה. המומחה תיאר נסיונותיו להדליק חומרים דליקים כנייר טואלט עם סיגריה, ללא הצלחה. [עמ' 995 לפרו' שו' 4].

גם רשף לוי ציין כי אפשרות זו, שסיגריה תיפול בחור המצוי בפח ותפגע בסחורה, אינה אפשרית, נוכח העובדה שהחורים בפח מצויים בחיבור שבין גג המקרר לבין הגג הגבוה יותר ולא על פני הגג המשופע [עמ' 734 לפרו' שו' 4].

לפיכך, נדחית על ידי האפשרות של סיגריה בוערת כגורם לפרוץ השריפה.

ו.5. מומחה ההגנה, מר בן ארי ערך ביום 20/11/02 חוו"ד לבקשת הנאשם 1 [נ/116]. מר בן

ארי עבד ככבאי בשירותי הכבאות, הוסמך כחוקר דליקות וחבר בארגונים שונים בתחום

זה. המומחה ערך ניסוי לבחינת אפשרות ההצתה של חומרים כדוגמת אלה שהיו

מאוחסנים במחסן ע"י יריעות ביטומניות. מסקנת המומחה הנסמכת על כך שטיפות

ביטומן שטופטפו על נייר עיתון לא גרמו להתלקחותו, כי "לא נראה לי שקיימת סבירות

שהאש... פרצה כתוצאה מביצוע עבודות האיטום ע"י הביטומן" [ס' 10.1 לנ/116]. לעומת

זאת, מסקנתו הינה כי "חיתוך הפח באמצעות הדיסק החשמלי חייבת לגרום לפיזור

גיצים חמים על פני הסחורה המאוחסנת במחסן עד למרחק של מספר מטרים... זו

האפשרות הסבירה ביותר המתבקשת כגורם לפרוץ השריפה..." [שם ס' 10.5].

ואולם, קביעתו של מומחה ההגנה, מר בן ארי, אינה מקובלת עלי מהטעמים שיפורטו להלן:

1. מחקירתו של מר בן ארי עולה כי נתן את חוות דעתו מבלי שהיו לנגד עיניו עדויות ופרטים רלוונטיים, כגון: עדויות הנאשם 1 במשטרה ובבית המשפט; פרטים אודות המקום והזמן המדויקים של פרוץ השריפה; פרטים אודות המקום והזמן המדויקים של עבודת החיתוך בדיסק החשמלי; המומחה אינו מכיר את שיטת העבודה ביריעות ביטומניות ומעולם לא חקר שריפה שהחלה מזפת; המומחה לא היה מודע לכך שבגג המבנה בו עבד הנאשם 1 היו חורים [עמ' 2692 לפרו' שו' 8];

המומחה לא למד את שיטת העבודה של הנאשם 1 על גג המרכול ביום הארוע, אלא הסתפק בהדגמה שלו שכללה הדבקה של יריעה על פני יריעה בניגוד לשיטת עבודתו בפועל, שכללה הדבקת יריעה על גג הפח;

2. מר בן ארי, בניגוד למומחה התביעה, מעולם לא חקר שריפה שפרצה בעת שבוצעה עבודת איטום ביריעות ביטומניות [עמ' 2692 שו' 24].

בכל הנוגע להבדל בין יריעות תקניות ובלתי תקניות ולתכונה של "כבה מאליו" כפי שפורט לעיל, קבע המומחה קביעות שאינן מעוגנות במסמך כלשהו ונסמכות על דברים ששמע מן הנאשם 1 ואשר עמדו בסתירה לדברי הנאשם 1 עצמו.

3. מן הראיות עולה כי ביום 6/2/00 ערך המומחה דו"ח חקירת שריפה, עבור חברת

"בטיחות אנוש" וזאת לאחר שביקר במרכול ביום 4/2/00 [ת/117].

בדו"ח זה, בניגוד מוחלט לקביעותיו הנחרצות בנ/116, מציין המומחה שני גורמים אפשריים לפרוץ השריפה, האחד, עבודת חיתוך הפח באמצעות דיסק חשמל, והשני, טיפות של זפת בוערת שנזלו מגג המבנה אל תוך המחסן.

בהקשר זה, הסביר העד המומחה כי בעת עריכת חווה"ד ת/117, סבר בטעות כי האיטום נעשה באמצעות זפת נוזלית. ואולם, כאשר הוברר לו שהשתמשו ביריעות ביטומניות תקניות ובדק את היריעות, הסיק שאפשרות זו כבר לא רלבנטית [עמ' 2662 לפרו' שו' 20].

הסבר זה של העד תמוה, שכן לא ברור מהיכן יכול היה המומחה לשאוב המידע כי מדובר בעבודה בזפת נוזלית, בפרט כשהיה ביום 4.2.00 בזירה ושוחח עם אנשים במקום.

אמירה שכזו מלמדת אף על מידת המהימנות המועטה, אם בכלל, שיש ליתן לממצאיו של המומחה, שכן המומחה חווה דעתו ב- ת/117 גם אודות הגורם לפרוץ השריפה [אף שיתכן שלא נדרש לכך ע"י מזמין חוות הדעת], מבלי שהפרטים הרלבנטיים לאופי וסוג העבודה במקום היו לנגד עיניו.

עוד מדגיש המומחה, בחוות דעתו הראשונית, כי לקביעה המדויקת איזה מבין הגורמים הוא שהביא לפרוץ השריפה, "לא ניתן להגיע אלא אם תהיה עדות מהימנה על המקום המדויק והזמן המדויק שבו פרצה השריפה במחסן" . [ת/117 עמ' 8].

ואולם, כפי שהוברר לעיל, בנגוד למומחי התביעה בפניהם היו הנתונים הרלבנטיים בטרם עריכת חוות הדעת, הרי מתוך עדותו של המומחה עצמו בבית המשפט עולה כי בטרם כתיבת חוות דעתו הנחרצת, נ/116, לא היו לנגד עיניו אותן עדויות נדרשות אודות המקום המדויק והזמן המדויק שבו פרצה השריפה.

כך לא היו בפניו נתונים דומים אודות עבודת חיתוך המרזב עם הדיסק החשמלי והנחת היסוד של המומחה כי מדובר בחיתוך פח נמצאה מוטעית.

מדובר בטעות מהותית בהנחת היסוד, באשר אף מומחה ההגנה מאשר כי אין בעית גיצים בחיתוך אלומיניום [עמ' 2706 לפרו' שו' 8].

כשהוצגו בפני המומחה הנתונים המדויקים אודות עבודת החיתוך בדיסק, מקום העבודה לעומת מקום גילוי השריפה, השיב כי הסבירות שגץ מעבודת חיתוך יעוף מרחק 8 מ' בגג בו יש חורים בקוטר 5 מילמטר, יכנס לחור על מנת להצית הסחורה הינה כמו "הסבירות שאדם קונה פיס וזוכה" [עמ' 2708 לפרו' שו' 24].

דומה כי דבריו אלה של המומחה עצמו מלמדים על המשקל המועט, אם בכלל, שיש ליתן לחוות דעתו ולקביעתו כי גץ מעבודת החיתוך גרם לשריפה.

4. הניסוי שערך המומחה המתועד בקלטת הוידאו נעשה בתנאים שונים מאלה שהיו בעת ארוע השריפה.

הניסוי נערך במקום פתוח, כשטיפות הביטומן טופטפו מגובה כחצי מטר, כאשר יש רוח.

המומחה העיד ואישר, כי ככל שהמרחק בין נזילת הטיפה למוצר גדול יותר, היא תתקרר [עמ' 2713 לפרו' שו' 19].

כל זאת לעומת תנאי המחסן שם לא היתה רוח והיתה סחורה דחוסה המאוחסנת בצמוד לפח האיסכורית הדק ובו חורים.

בעוד שבארוע השריפה אין חולק שמדובר בדליקה שהתגלתה כ-25 דקות לאחר סיום עבודתו, של נאשם 1, הרי המומחה לא המתין לבחון האם מתרחש תהליך של בעירה עוממת.

עוד יש לציין כי בניסוי הונח טיטול אחד, אשר נמס וחורר כתוצאה מטיפות הביטומן. בארוע השריפה, היו במקום ערימות טיטולים ארוזים ודחוסים ולכך יש משמעות רבה כשמדובר בתהליך של "בעירה עוממת" עליה העידו המומחים ואשר התרחשה במרכול.

בנוסף, העובדה שבמסגרת הניסוי לא נדלקה הסחורה, לא שוללת אפשרות כזו בפרט

כשבניסוי אחר, שנערך בעקבות השריפה בבית חולים קפלן, הוכחה מסקנה הפוכה.

לפיכך, אני דוחה את מסקנות מומחה ההגנה.

לסיכום:

לאור המפורט לעיל, לאור סמיכות הזמן והמקום בין עבודתו של הנאשם 1 לבין פרוץ השריפה, כשבתווך לא בוצעה במקום עבודה שיש בה להביא לשריפה, ונוכח שיטת העבודה של הנאשם 1 באש גלויה, המביאה את הביטומן למצב של טפטוף ולחימום פח האסכורית הדק בו חורים, כשמעברו השני מאוחסנת סחורה דליקה, ולאור מסקנות מומחי התביעה ושלילת האפשרויות האחרות לגרימת השריפה מחוסר סבירות והעדר תשתית עובדתית - אני קובעת כי הנאשם 1 הוא הגורם לפרוץ השריפה באופן עבודתו על "הקטע הקצר".

פרק ב' - רשלנות הנאשם 1.

כתב האישום מייחס לנאשם 1 את פרטי הרשלנות הבאים:

א. לא מינה מנהל עבודה מוסמך באתר לשם ביצוע עבודות האיטום, בניגוד לחובתו על פי דין לעשות כן.

ב. נטל על עצמו עבודה שלא היה בעל הכשרה מתאימה לבצעה.

ג. בהעדרו של מנהל עבודה מוסמך כדין, לא דאג שעבודת האיטום תבוצע בהתאם לכללי הבטיחות המחייבים.

ד. לא דאג ולא וידא שתורחק סחורה דליקה מתוך המחסן באזורים בהם עבד.

ה. אף שהיה מודע לסיכוני השריפה, לא דאג שאדם המצוייד באמצעי כיבוי אש מתאימים יהיה בתוך המחסן בעת עבודות האיטום ויוודא שלא פורצת שריפה.

ו. ביצע עבודה באש גלויה וליד חומרים דליקים מבלי לנקוט באמצעי זהירות ובטיחות נאותים, למרות שידע שהעסק היה פתוח לקהל הרחב והומה עובדים וקונים.

ז. עבד עם יריעות ביטומן מומסות ואש גלויה בסמוך למחסן, על אף שידע כי המחסן עמוס בסחורות דליקות עד גובה הגג.

ח. לא נהג כפי שמבצע עבודות בניה וקבלן מן היישוב היה נוהג במקומו בנסיבות העניין.

כשירות הנאשם 1 לביצוע העבודה

באשר לכשירותו של הנאשם 1 לביצוע עבודת איטום- מן הראיות שהובאו, עולה כי הנאשם כבעל נסיון עבודה של 15 שנה, כשיר לביצוע העבודה. שכן, עד התביעה, מר בוריס קיקוב ממשרד העבודה, העיד כי עבודה עם ביטומן חם צריך לבצע פועל מקצועי בעל נסיון של שנה לפחות בעבודות ביטומן [עמ' 408 לפרו' שו' 3].

כשהוצגו לעד נתוני הנסיון של הנאשם 1 ושל פחרי, אישר כי השניים עמדו בתנאי ההכשרה המקצועית.

בקליפת אגוז, רשלנותו של הנאשם 1 מתבטאת בשיטת עבודתו, בכך שלא נקט באמצעי זהירות הנדרשים בעבודה באש גלויה;

לא דאג לפינוי סחורה דליקה שאוחסנה במחסן לפני תחילת העבודה, אף שראה את סוג הסחורה ואופן אחסונה בטרם החל בעבודתו;

לא מינה מנהל עבודה;

לא העמיד צופה אש ולא יידע את רשות הכיבוי בדבר עבודתו;

כל אחד מגורמי רשלנות אלה שהוכחו, די היה בו כדי לגרום לפרוץ השריפה, לא כל שכן יש בהצטברותם כדי לגרום לפרוץ השריפה ולהביא לתוצאות האסון שהתרחש.

להלן נימוקיי המפורטים:

א. חובת זהירות מושגית וקונקרטית של הנאשם 1 כלפי הניזוקים:

לא יכולה להיות מחלוקת בדבר קיומה של חובת זהירות מושגית וקונקרטית של

הנאשם 1 כלפי הניזוקים.

הנאשם הציג עצמו כאיש מקצוע וכבעל ההבנה בעבודת האיטום אותה ביצע. העבודה

נעשתה באש גלויה, כאשר באותה שעה ממש נמצאים במרכול על כל חלקיו עובדים, קונים

וסחורה דליקה.

כמי שביצע עבודה הכרוכה במומחיות, גדולה מידת הזהירות וההקפדה הנדרשת ממנו.

זאת ועוד, כפי שהובהר לעיל, הנאשם היה מודע או למצער, היה עליו להיות מודע למסוכנות שבעבודתו באש גלויה, היה מודע לכך שבפח יש חורים, לכך שהביטומן עלול לטפטף בעקבות חימומו ולסוג הסחורה הדליקה ואופן איחסונה בצמוד לפח האיסכורית ולכך שבמרכול נוכחים אותה עת עובדים וקונים.

על רקע קיומם של נתוני פתיחה אלה, הידועים לנאשם 1, יש לבחון את מידת הזהירות וההקפדה הנדרשים ממנו.

ב. הנאשם 1 לא דאג לפינוי הסחורה ממחסן ו':

אין מחלוקת כי הנאשם 1 לא דרש לבצע את העבודה כשהמרכול פנוי מאדם, קונים

ועובדים כאחד.

באשר לפינוי הסחורה, התביעה מפנה למקור נורמטיבי של דרישה כזו המצויה בתקנה

134 לתקנות הבטיחות בעבודה [עבודות בניה], התשמ"ח - 1988 [להלן: "התקנות"], לפיה

אין לחמם ביטומן אלא במרחק של 6 מ' לפחות ממקום שבו מצויים חומרים דליקים ואם

אין אפשרות למרחק כזה, תותקן מחיצה מחומר שאינו דליק, כך שהמרחק בין האש

לחומרים הדליקים לא יפחת משני מטרים.

רשף לוי, שבהכשרתו הינו גם כבאי, ציין כי "אם אני עושה עבודה ביטומנית אני צריך

להוריד את הסחורה כמה שיותר אפילו עד הרצפה" [עמ' 721 לפרו' שו' 23].

אף לשיטת מומחה ההגנה- מר בן ארי, המרחק בין מקום העבודה באש גלויה לבין חומרים דליקים, צריך להיות 11 מטר, ומחיצת פח שבה יש חורים, אינה במסגרת מחיצת הפח העשויה להקטין את המרחק הנדרש [עמ' 2664 לפרו' שו' 8].

בסיכומי ההגנה נטען כי תקנה 134 הנ"ל אינה חלה על עבודה עם יריעות ביטומן, אלא אך

על עבודה עם ביטומן חם.

ההגנה מבססת טיעון זה על העובדה שהתקנה מצוייה בתוך פרק יא' שכותרתו "ביטומן

חם", התקנות מתיחסות למיכל חימום, וכן על הערתו של מפקח העבודה הראשי מר מגנוס

בת/70 א' לפיה בתקנות "...מדובר בעיקר בעבודה עם אמצעי הבטיחות בנוגע לחימום

ביטומן בחביות [ולא עבודה עם יריעות ביטומניות]" [ת/70 א' ס' 1 (7)].

התביעה מפנה לעדותו של מר קיקוב, לפיה התקנה חלה גם בנסיבות המקרה שבפנינו [עמ'

466 לפרו' שו' 14].

בין אם תתקבל טענתה של ההגנה ובין אם לאו, הרי אף לשיטתו של המפקח מגנוס עליו

נסמכת ההגנה "דרישות התקנות מהוות אמצעי הבטיחות שיש לנקוט בעבודה עם יריעות

ביטומן" [ר' המשכו של ס' 1 (ב) הנ"ל].

זאת ועוד, הדבר מתבקש מן התנאים והנסיבות של עבודה באש גלויה, בלהבה גדולה,

כשיש חורים על פח האיסכורית וכשמעברו השני של הפח הדק בעובי כחצי מ"מ מאוחסנת

סחורה דליקה בצמוד לפח.

אף הנאשם 1, כעובד מנוסה, ער לחובה זו בין אם היא קבועה בדין ובין אם לאו, ועל כן

לטענתו דרש זאת בטרם תחילת עבודתו [ת/1 עמ' 6 שו' 18].

בין הצדדים קיימת מחלוקת עובדתית לגבי השאלה אם דרש הנאשם 1 מנאשם 2 את פינוי

הסחורה מהמחסן בטרם החל בביצוע העבודה ולאחר שביקר במחסן וראה את סוג

הסחורה ואופן איחסונה.

נאשם 1 טען, הן בחקירתו במשטרה והן בבית המשפט, כי דרש מנאשם 2 את הרחקת

הסחורה לפחות כמטר אחד ממקום העבודה.

כלשונו: "...הסברתי לישראל [הנאשם 2- ר.ל.]... כי העבודה מסוכנת עבודה עם אש

ומנסיון שלי צריך לנקוט באמצעי זהירות ודרשתי ממנו לפנות מטר לפחות מתחת

למחסן, והדגשתי לו שיתכן ויהיו ניצוצות מהמבער והוא התייחס בקלות ראש" [ת/1 עמ

6 שו' 18].

ואולם, למרות שמדבריו אלה עולה שהנאשם 1 מודע לסיכונים שבעבודתו ולצורך לפנות

את הסחורה, הוא אינו זוכר שהנאשם 2 התחייב לדאוג לפינוי הסחורה אלא רק הניח שכך

ינהג הנאשם 2 [עמ' 1299 לפרו' שו' 1].

מנגד, לגרסת הנאשם 2, הוא לא נדרש לפנות הסחורה.

גרסתו זו של הנאשם 1, לפיה דרש פינוי הסחורה מהנאשם 2 - נדחית על ידי מכמה

טעמים.

ראשית, עדותו של הנאשם 2 ניתנה לאחר שהודה ונגזר דינו, כשאין חשש כי הוא מנסה

להמעיט מאחריותו. עדותו כנה ונחרצת בעניין זה ואמינה עלי. נאשם 2 העיד כי "הנושא

לא עלה בצל מחשבה במוחי לפנות מחסן, לא על ידי ולא על ידי אף אחד אחר וגם לא על

ידי דרור. אם היה עולה במחשבתי לא היינו כאן היום. לכן, קיבלתי על עצמי את האשמה

כי הייתי צריך לחשוב על זה אז ולא היום" [עמ' 1163 לפרו' שו' 19].

שנית, אין מחלוקת כי הנאשם 1 לא ווידא את פינוי הסחורה ע"י הנאשם 2.

כלשונו של הנאשם 1 במשטרה: "לא ירדתי מהגג לראות אם זה בוצע... לא נכנסתי... לא שאלתי" [ת/49 עמ' 19].

ובבית המשפט חזר הנאשם 1 על דבריו: "לא ביררתי... לא חיכיתי לראות" [עמ' 1299 לפרו' שו' 9].

אם אכן ביקש את פינוי הסחורה מחמת הסיכון שבעבודתו אך טבעי היה כי היה מוודא,

בין בעצמו ובין באמצעות פניה לנאשם 2, את ביצוע הדרישה.

שלישית, מר שלמה סבג, העיד במספר הזדמנויות ובעקביות, כי לא רק שהנאשם 1 לא

דרש את פינוי הסחורה, אלא שהוא עצמו הציע זאת, אך הנאשם 1 השיב שאין צורך בכך.

כלשונו: "...הראיתי לו את כל הסחורות, שאלתי אותו... אם הוא רוצה שאפנה משהו ושאדבר עם המחסנאי שיפנה ואמר לי שאין צורך" [עמ' 1110 לפרו' שו' 23]. מר סבג מבהיר מדוע הציע מיוזמתו את הפינוי: "...כי ראיתי שהוא הולך לעבוד עם ציוד חם, ברנר, זפת וכל זה ואמרתי לו אם הוא צריך משהו מהמחסן שנפנה ואמר לי שאין צורך ואין סכנה ואין מה לדאוג מהדבר הזה" [עמ' 1103 לפרו' שו' 25].

בסיכומי ההגנה הועלו השגות וטענות ביחס לאמינות דבריו של סבג, כאשר דברים אלה לא נטענו על ידו בחקירתו במשטרה והינם בבחינת עדות כבושה.

ואולם, עיון בהודעתו של העד במשטרה שהוגשה תחת חקירתו הראשית, מלמד כי מדובר בהודעה לקונית ביותר בת 28 שורות בלבד, כשהעד לא נשאל אף לא שאלה אחת ואין בה כל התיחסות לאופן איחסון הסחורה במחסן [ת/111].

גם בשיחה שהתנהלה עם רן שלף ותועדה בקלטת וידאו, עולה כי עיקר השאלות התמקדו בעבודתו של סבג על הגג. יחד עם זאת, כאשר סבג נשאל על גובה הסחורה, הוא אינו מציין כי שאל את הנאשם 1 אם יש צורך בפינוי הסחורה ואף לא נשאל כל שאלה אם עלה נושא פינוי הסחורה [ת/49 עמ' 14]. מדובר בעד אמין, שמעולם לא נחקר כחשוד בתיק זה, ובשים לב לחקירה הקצרה שנחקר, אין זה בלתי סביר שהעלה זאת לראשונה בחקירתו בבית המשפט.

רביעית, אין חולק על כך שביוזמתו של הנאשם 2 הועלה מטף לגג [ר' אימרת הנאשם 1,

ת/1 עמ' 6 שו' 17].

התנהגות זו מלמדת על אחריותו של הנאשם 2 ונסיונו לקדם את פני הסיכון שבעבודת הנאשם 1. לפיכך, אילו נדרש היה לפנות את הסחורה כטענת הנאשם 1, מדוע לא יעשה כן?

הרי אין חולק שבמרכול מצויים עובדים ואמצעים הדרושים לפינוי הסחורה.

בסיכומי ההגנה, נטען כי האחריות לפינוי הסחורה מוטלת על הנהלת החנות ועל המזמין.

ההגנה נסמכת על מסקנה ממסקנות חוו"ד מומחה משרד העבודה [ת/69].

בחוו"ד זו אחת המסקנות הינה כי הנהלת החנות לא פינתה את הסחורה הדליקה המאוחסנת בסמוך למקום ביצוע עבודה עם אש גלויה ולא נעשה פינוי של הנוכחים בשטח החנות [ס' 6 לת/69].

ואולם, באותה חוו"ד ממש, עליה נסמכת ההגנה, מצויין כליקוי בכללי הבטיחות בעבודה, שהחומרים הדליקים לא הורחקו ממקור אש גלויה ולא הוכנו אמצעי כיבוי מספקים בעת חימום יריעות הביטומן [ס' 9-10 לת/69].

ואכן, המזמין והנהלת החנות הועמדו לדין, הואשמו והורשעו על פי הודאתם ברשלנות, הנובעת בין השאר מהימנעותם מפינוי הסחורה.

ואולם, בכך אין כדי לגרוע מאחריותו של הנאשם 1.

הנאשם 1 הוא הבקיא בשיטת עבודתו. בניגוד לנאשם 2 ולהנהלת המרכול, שכלל לא היו במקום, היה מודע לעבודתו באש גלויה, לקיום הסחורה הדליקה בצמוד למקום עבודתו, ועל כן היה עליו לדרוש את פינוי הסחורה, בפרט שהדבר לא עלה כאפשרות ע"י מזמין העבודה.

זאת ועוד, גם אם נניח לטובת הנאשם 1 כי דרש את הפינוי, הרי עצם הדרישה עצמה, אין בה כדי לפטור את הנאשם 1 מאחריותו. הנאשם 1 לא יכול לסמוך על פעולתו של הנאשם 2 בקיום הדרישה. הסתמכות סתמית כזו, כטענתו, בנסיבות דנן, הינה בבחינת פריקת אחריות ונושאת עמה הפרה של חובת הזהירות שאינה פחותה מההמנעות כליל לדרוש את פינוי הסחורה [השווה ע"פ 876/76 ויינגרטן].

אם נאשם 1 דרש את פינוי הסחורה בשל הסיכון שבעבודה, הרי המנעותו מלוודא את ביצוע הפינוי בפרט כשלשיטתו, נאשם 2 התייחס לדרישתו בקלות ראש, הינה בבחינת התנהגות רשלנית.

בחקירתו במשטרה טען אמנם הנאשם 1 כי לא וידא את פינוי הסחורה מאחר ולא היתה לו אפשרות להיכנס למחסן שהיה עמוס מאוד [ת/49 עמ' 19 וכן ת/2 עמ' 2].

ואולם, בבית המשפט חזר בו הנאשם 1 מדברים אלה, וציין כי "לא היתה אפשרות להכנס בצורה חופשית אך היתה אפשרות" [עמ' 1363 לפרו' שו' 4].

הנאשם 1 מודה בבית המשפט כי התרשל בכך שלא בדק אם בפועל פונתה הסחורה על פי בקשתו.

כלשונו: "...זה אפשר לומר שזו הטעות שלי שלא וידאתי שאכן נעשה... הייתי בטוח שהוא יפנה והוא מכיר את הכללים, טעיתי שסמכתי עליו" [עמ' 1289 לפרו' שו' 21].

בסיכומי ההגנה, נטען כי הודאה זו הינה בבחינת "הבנה שלאחר מעשה". ואולם, כמי שנוכח כי הנאשם 2 מתייחס בקלות ראש לדרישת הפינוי, בוודאי שהיתה מוטלת עליו החובה לוודא ביצוע הדרישה וההמנעות מכך הינה לכל הפחות בבחינת "טעות".

לפיכך, הוכח בפני מעבר לספק סביר, פרט הרשלנות המיוחס לנאשם 1, של הימנעות מדרישת פינוי הסחורה, למרות שיטת עבודתו.

ויודגש, זהו פרט הרשלנות העיקרי של הנאשם 1, הפעולה הפשוטה הנדרשת ממנו, של דרישה לפינוי הסחורה הדליקה שצמודה למקום עבודתו ווידוא הפינוי, הינה פעולה פשוטה שאינה כרוכה במאמץ רב מידי, אינה כרוכה בהוצאה כספית ומולה ניצב הסיכון שהתממש, מותן של ארבע נשים ופציעתם של חמישה אחרים.

ג. נאשם 1 לא מינה מנהל עבודה: שבאחריותו ובהנהלתו תתבצע עבודת האיטום, כפי

שנדרש הדבר על פי ס' 2 לתקנות הבטיחות בעבודה [עבודות בניה] התשמ"ח - 1988 (להלן:

"התקנות")].

עבודת האיטום הינה לתיקונו או לקיומו של המרכול, ועל כן, חלה החובה למנות מנהל

עבודה.

כמנהל העבודה על פי סעיף 3 לתקנות, כשיר להתמנות מי שהתקיים בו אחד משניים:

האחד, בידו תעודה שסיים בהצלחה קורס מנהלי עבודה מוסמכים לעבודות המפורטות

בסעיף.

השני, הוא מהנדס אזרחי, או הנדסאי אזרחי או טכנאי אזרחי, שצבר נסיון, שהשלים

לימודיו ועמד בהצלחה במבחן בטיחות בעבודות בניה.

בענייננו, אין חולק על כך שנאשם 1 היה מי שבאחריותו ובהנהלתו בוצעה עבודת האיטום

וכי הוא אינו מוסמך לשמש כמנהל עבודה על פי הקריטריונים שפורטו בתקנות ואוזכרו

לעיל.

הנאשם 1 אף מציין כי בניגוד למנהל עבודה שעפ"י התקנות אמור לעמוד במבחן בטיחות,

אין הוא מבין בכל כללי הבטיחות [עמ' 1289 לפרו' שו' 27] ואין הוא מכיר כלל את תקנות

הבטיחות הרלבנטיות [ת/3 עמ' 4 שו' 21].

בסיכומי ההגנה, נטען כי החלת סעיף 2 לתקנות הנ"ל, על כל עבודה המתבצעת בהקשר

כלשהו לבנין- חורגת מגבולות תכלית החקיקה וסבירותה.

להמחשת טיעון זה, הוצגה דוגמא לפיה תיקון צריף בעזרת מסמר מחייב על פי התקנות

מינוי מנהל עבודה [עמ' 70 לסיכומים].

ואולם, גם אם יש לפרש התקנות על פי תכליתן ובסבירות, הרי במקרה דנן, כשמדובר

בעבודה באש גלויה ובסמוך מאוד לסחורה דליקה, דרישה למינוי מנהל עבודה הבקיא

בבטיחות בעבודות בניה, מתיישבת עם תכלית החקיקה.

ברי כי הדוגמא שהוצגה לעיל, אין בינה לבין המקרה דנן כל דמיון.

בנוסף, הוראות הדין, לרבות התקנות, הינן רק מקור אחד לקיומה של חובה המוטלת על

אדם שבהפרתה מתרשל הוא.

נוכחותו במקום של מנהל עבודה מוסמך, הבקי בכללי הבטיחות הדרושים, הייתה מביאה לפינוי הסחורה בטרם תחילת העבודה, ולביצוע של אמצעי זהירות נוספים, כנדרש בין עפ"י הדין ובין נוכח תנאי המקום וכן לנקיטת אמצעי בטיחות נוספים שיפורטו בהמשך.

לפיכך, הוכח בפני מעבר לספק סביר, פרט הרשלנות המיוחס לנאשם 1, לפיו לא מינה מנהל עבודה.

ד. הנאשם 1 לא העמיד צופה אש שיפקח כי לא פורצת אש במחסן.

אדם כזה, המצוייד באמצעי כיבוי כגון מטף או זרנוק, יכול לכבות את האש מיד בתחילת התהוותה.

בהקשר זה העיד רשף שמואל לוי: "אם הייתה השגחה מקורית [צ"ל מקומית - ר.ל.] לא היתה בעיה... כשעובדים באש גלויה צריך לאבטח את המקום מכל הכיוונים" [עמ' 721 לפרו' שו' 11].

ובהמשך: "אם בן אדם היה עומד עם הזרנוק הוא היה מכבה אותה" [עמ' 758 לפרו' שו' 21].

בסיכומי הנאשם 1, נטען כנגד דרישה זו כי החובה להעמיד צופה אש מוטלת על מזמין העבודה, בפרט במרכול בו היה נאמן בטיחות [הנאשם 6], אשר עבר הכשרה לכך.

עוד נטען כי מימון שכרו של צופה האש ע"י הנאשם 1, הינה בבחינת תקנה שהציבור לא יכול לעמוד בה.

ואולם, גם אם חובה כזו מוטלת על מזמין העבודה, אשר הואשם, הודה והורשע בפרט רשלנות זה [ס' ג(19ה) לכתב האישום המתוקן], אין בכך כדי לפטור את הנאשם 1 מאחריות זו.

הנאשם 1 כבעל מקצוע בתחום האיטום, הבקיא באופן עבודתו באש גלויה ומודע לקיום הסחורה הדליקה בסמוך מאוד למקום העבודה – עליו למנות או למצער לדרוש ולוודא מינויו של צופה אש במקום. אף מומחה ההגנה, מר בן ארי, מאשר שעבודה כדוגמת עבודתו של הנאשם 1 מחייבת נוכחות של צופה אש [עמ' 2677 לפרו' שו' 25].

יודגש כי הנאשם 1 לא ידע כלל, בזמן אמת, על הכשרתו של נאשם 6 כנאמן בטיחות, ונאשם זה כלל לא נכח במקום ולא ידע על ביצוע העבודה באותו יום.

הנאשם 1, בחקירתו במשטרה, הודה ש"בדיעבד אני חושב שהיה טעות" כאשר לא העמיד צופה אש [ת/3 עמ' 6 שו' 21].

בבית המשפט, גם בנקודה זו שינה הנאשם 1 את עמדתו, והוסיף וציין כי עלותו של מפקח גבוהה מהתמורה לעבודתו [עמ' 1288 לפרו' שו' 16].

הנאשם 1 הסביר כי כשציין שמדובר בטעות, כוונתו הייתה שאם אדם היה מוצב במקום, הוא יכול היה להעיד שהשריפה אינה תוצאה מעבודתו [עמ' 1290 לפרו' שו' 27]. ואולם הסבר זה לא רק שאינו סביר, הוא אף אינו מתיישב עם השאלה ותשובתו בחקירתו. הנאשם 1 נשאל: "לאור חששותיך משריפה שבגינם לטענתך הזהרת את ישראל פלס, מדוע לא דאגת שמישהו יעמוד עם ציוד כיבוי מתאים מתחת למחסן שבו עבדת" [ת/3 עמ' 6 שו' 18].

תשובתו הכינה של הנאשם 1 "בדיעבד אני חושב שהיה טעות", ניתנה בחקירתו כשבעה חודשים לאחר השריפה, מדברת בעד עצמה ואינה מתיישבת עם ההסבר החדש לעיל, שניתן על ידו במהלך המשפט.

זאת ועוד, ברי כי צופה אש המוצב בתוך מחסן ו' כשהוא מצוייד במטף או זרנוק מים, אינו מחוייב להיות מומחה או כבאי. די בהצבת עובד המקום כאשר מטרת הצבתו מוסברת לו וכן אופן השימוש במטף או בזרנוק. אין הדבר כרוך בהוצאה כספית כלשהי ובוודאי שלא מכיסו של הנאשם 1.

צופה כזה, בניגוד לעובדי המקום שמבחינים באש באופן אקראי, יודע כי מטרת הצבתו במקום הינה להשגיח שמא תתפתח אש כתוצאה מהעבודה ולכבות באמצעות האמצעים שברשותו את האש, מיד עם תחילתה.

הצבתו של צופה כזה, גם אם אין היא מונעת את פרוץ השריפה, יש בה כדי למנוע את התפשטות האש, כפי שארע בענייננו.

באשר לאמצעי הבטיחות על הגג, אין חולק שהיה במקום מטף אחד.

ההגנה בסיכומיה מפנה לדברי עד התביעה מר קיקוב ומר חפץ, כי קיומו של מטף אחד מספיק. ואולם, עיון בדברי העדים מעלה כי השניים סייגו התייחסותם לאמצעי בטיחות על הגג.

כלשונו של מר קיקוב: "מדובר פה על שטח עבודה ואני לא יכול לדבר על הגג בנפרד... אני חושב... מטף אחד זה היה בסדר אבל זה לא פוטר על השגחה על השטח שנמצא בשטח העבודה" [עמ' 407 לפרו' שו' 3].

גם מר חפץ הדגיש כי קיומו של מטף אחד על הגג הספיק [עמ' 478 לפרו' שו' 14].

עוד יצויין, כי המטף הבודד שהועלה לגג עם תחילת העבודה, הועלה ביוזמת הנאשם 2 דווקא [ר' אימרת הנאשם 1 ת/1 עמ' 6 שו' 17].

אמצעי בטיחות בסיסי זה לא נדרש ע"י הנאשם 1 ולא הובא מיוזמתו לגג אף שידע והכיר את סיכוני העבודה ותנאי המקום.

המטף של הנאשם 1 נותר לדבריו ברכבו [!], למרות שכל הציוד הנדרש לשיטתו הועלה לגג.

לפיכך, הוכח בפני מעבר לספק סביר, פרט הרשלנות המיוחס לנאשם 1, לפיו לא העמיד צופה אש.

ה. הנאשם 1 לא יידע את רשות הכיבוי ולא זימנם לבחון הסיכונים בשטח:

בנושא זה העיד רשף לוי כי כאשר "עושים עבודה באש גלויה הייתי מצפה שהיו קוראים

לכיבוי והייתה באה כבאית ואז זה לא היה קורה" [עמ' 721 לפרו' שו' 7] וכן: "...גם

ההגיון אומר אתה עושה עבודה עם אש גלויה תודיע למכבי אש" [עמ' 751 לפרו' שו' 6].

בסיכומי ההגנה, נטען כי דברי העד כוונו לשריפות יזומות, ואולם עיון בפרוטוקול, מגלה שאין כך הדברים, אמירתו של העד מתייחסת לעבודה באש גלויה, כפי שהובאו דבריו לעיל [עמ' 721 לפרו' שו' 7].

לפיכך, הוכח בפני מעבר לספק סביר, פרט הרשלנות המיוחס לנאשם 1, לפיו לא יידע את רשות הכבאות ולא זימנם לבחון הסיכונים.

פרק ג' - התנהגות הנאשם 1 ועדותו.

התנהגותו המפלילה של הנאשם ואי אמירת אמת בנקודות מהותיות, יש בהם כדי לשמש ראיות מחזקות לאחריותו של הנאשם לביצוע העבירות, והכל כמפורט להלן:

א. התנהגות מפלילה:

הכלל הוא, כי התנהגות אשר בהעדר הסבר "תמים" מצביעה על מעורבותו של הנאשם

באחריות לביצוע של עבירה - הינה בעלת כח ראייתי עצמאי לחובתו של הנאשם וככזו,

עשויה היא לשמש סיוע מקום שנדרש כזה [ר' ספרו של י.קדמי על הראיות, מהדורה

תשס"ד - 2003 חלק ראשון עמ' 269].

בענייננו, הנאשם התנהג במהלך החקירה המשטרתית באופן המצביע על אחריותו לביצוע

העבירות, התנהגות המעידה על תחושת אשם.

להלן דוגמאות להתנהגות מפלילה של הנאשם 1:

1. הנאשם 1 השתהה שיהוי רב, בלתי סביר ובלתי מוסבר, עד שהתייצב לחקירה המשטרתית ביום האירוע.

סה"כ ממועד זימונו הראשון בטלפון עד להתייצבותו, חלפו כשעתיים וחמישים דקות [ר' עדות הנאשם 1 המאשרת זאת, עמ' 1327 לפרו' שו' 25].

כפי שעולה מן הראיות, החוקר אבשלום חסיד התקשר אל הנאשם 1 פעמיים וביקשו להגיע לתחנת המשטרה לאלתר. במהלך השיחה הראשונה, מציין הנאשם 1 כי הוא בדרכו למקום האירוע והבטיח להתייצב בתחנת המשטרה תוך 15 דקות. הנאשם 1 מאשר כי לא היה בדרכו למקום האירוע אלא נשאר בבית לאחר שעזב המרכול. משבושש להגיע, התקשר אליו החוקר בשנית, כ- 30 דקות לאחר השיחה הראשונה, ובשיחה זו הסביר הנאשם כי עצר בביתו, ואולם הבטיח להגיע מיד למשטרה.

אף על פי כן, התייצב הנאשם 1 לחקירה רק כשעתיים מאוחר יותר. הסברו של הנאשם בעדותו בבית המשפט לשיהוי הרב בהתייצבותו לחקירה היה: "המשטרה לא מחכה רק לי, הנחתי שיש תור ארוך" [עמ' 1326 לפרו' שו' 3].

הסבר זה אינו סביר, נוכח העובדה שהחוקר התקשר אליו פעמיים וביקשו להתייצב לאלתר.

החוקר אף מציין במזכרו, כי בשיחה השניה "אמרתי לו שיבוא מיד וזה לא בסדר שהוא הבטיח לבוא תוך רבע שעה ולא הגיע, הבטיח לבוא בלי להתקלח ובלי להחליף" [ת/108].

למרות דברים נחרצים אלה, הנאשם 1 ממשיך להתמהמה ומגיע רק בחלוף כשעתיים נוספות.

מן הראיות עולה כי, במהלך השיהוי עד להגעתו לתחנת המשטרה, מתקיימת שיחה בינו לבין הנאשם 2, כאשר על פי גרסת הנאשם 1, הנאשם 2 מבקש לתאם עמו עמדות ואילו לגרסת הנאשם 2, הנאשם 1 הוא המבקש לתאם עמדות. מבלי להכריע מי יוזם את התיאום, הרי רק לאחר השיחה מתייצב הנאשם 1 בתחנת המשטרה לצורך חקירה.

התנהגות זו של הנאשם 1, מעידה על נסיון לדחות את חקירתו, "להרוויח זמן" ולקיים שיחה, בה מועלית האפשרות לתיאום עמדות עם הנאשם 2.

2. בעימות שנערך בין הנאשם 1 לבין פחרי, כשהושארו השניים לבד בחדר החקירות, סימן

הנאשם 1 בתנועת יד לפחרי לשתוק ולא לדבר.

הנאשם אינו כופר בכך שמשמעות הסימן ותנועותיו הייתה כזו. כלשונו: "נכון, אמרתי לו אל תדבר... אל תדבר על זה" [עמ' 1331 לפרו' שו' 3].

הסברו של הנאשם 1 לסימנים שנתן לפחרי, הינו כי ידע שפחרי רוצה לשאול אותו למה הביא אותו למשטרה, כלשונו: "לפי המבט שלו הבנתי שהוא רוצה להגיד לי איך עבדתי עליו והבאתי אותו" [עמ' 1331 לפרו' שו' 26].

ובהמשך "התכוונתי שלא ידבר איתי שום דבר עכשיו בפרט על איך שהגיע לזה התכוונתי" [עמ' 1331 לפרו' שו' 9].

ואולם, הסבר זה של הנאשם, אינו סביר ואינו מתיישב עם השכל הישר והעובדות. שכן, הגעתו של פחרי מביתו הנמצא בתחום הרשות הפלשתינאית לשטחי מדינת ישראל, נעשתה ביוזמתם המלאה של חוקרי המשטרה, בידיעתם ועל פי הוראתם. אין כל סיבה שהנאשם 1 יבקש למנוע מפחרי לשוחח על אופן הגעתו לחקירה.

התנהגותו של הנאשם הינה בבחינת נסיון לשבש את החקירה ומבטאת ראשית תחושת אשם.

נטען בסיכומי הנאשם 1, כי הוא שיתף פעולה עם חוקריו וסייע בהבאת פחרי, שהינו תושב הרשות הפלשתינאית, להגיע לחקירה. ואכן הנאשם 1 עשה כן, והדבר אושר אף ע"י החוקר הממונה על החקירה [ר' עדות רפ"ק לוי, עמ' 19 לפרו' שו' 21]- אך אין בכך כדי למזער את התנהגותו המפלילה.

ב. אי אמינות הנאשם 1 ושינוי גרסאותיו:

במהלך שמיעת הראיות, הוברר שהנאשם מסר גרסאות סותרות ושונות, וכן לא אמר אמת בנקודות מהותיות שיש בהם כדי לסבכו, כשכל מטרתו להרחיקו מאחריות לפרוץ השריפה.

כשסבר הנאשם שגרסה ראשונית שמסר אינה מתיישבת עם חפותו, הוא שינה אותה.

יוער כבר עתה, כי גם אם לאי אמירת אמת בכל נקודה בודדת אין משקל רב, הרי להצטברותן יש משקל רב ונסיונות של הנאשם להרחיק עצמו מאחריות לפרוץ השריפה, עוברים בהן כחוט השני.

להלן דוגמאות עיקריות:

1. בחקירותיו במשטרה ציין הנאשם במספר הזדמנויות כי ביקש מנאשם 2 לפנות את הסחורה בשל היות העבודה מסוכנת. [ת/1 עמ' 6 שו' 18, עמ' 1 שו' 38 ות/49 עמ' 18].

בבית המשפט שינה הנאשם 1 את גרסתו וציין, כי אין ממש סכנה בעבודתו, אלא אמר את הדברים רק על מנת להפחיד את הנאשם 2.

אמירה חדשה זו, לא רק שהינה כבושה ולא בא זכרה באמרותיו במשטרה, אלא היא אף חסרת הגיון.

בעניין זה, סיפק הנאשם 1 הסבר, לראשונה בחקירתו הנגדית בבית המשפט, לפיו דרש את פינוי הסחורה כנקיטת אמצעי זהירות למעלה מן הצורך, כמקדם בטחון [עמ' 1309 לפרו' שו' 28]. ואולם הסבר זה, לא רק שנכבש עד לחקירתו בבית המשפט, בנקודה כל כך מהותית עליה נחקר פעמים רבות ועומת מול הנאשם 2, אלא אף אינו מתיישב עם השכל הישר ושאר הראיות.

שכן, אם דרש אמצעי זהירות זה אף למעלה מן הצורך, מדוע לא ווידא ביצועו?

בנוסף, הנאשם 1, אף לא היה היוזם של העלאת האמצעי היחיד שהיה על הגג, מטף, אמצעי זה הועלה ע"י סבג על פי הוראתו של הנאשם 2.

כמי שדואג לאמצעי זהירות למעלה מן הצורך, ניתן היה לצפות שדווקא הוא ידאג לאמצעי הזהירות שאין חולק כי הינו בסיסי, חיוני והכרחי - מטף.

איזו סיבה יש לו לנאשם 1 להפחיד את הנאשם 2? אם העבודה אכן אינה מסוכנת, מדוע ידרוש על פי גרסתו שלו את פינוי הסחורה? ברי כי הודאה בכך שמדובר בעבודה מסוכנת אינה מתיישבת עם חפותו של הנאשם 1, ועל כן, נולדה הגרסה החדשה.

2. כפי שפורט לעיל, מסר הנאשם גרסאות שונות ביחס לשיטת עבודתו.

בעוד שבחקירתו במשטרה ובמהלך ההדגמה המוקלטת הבהיר כי הוא מחמם את היריעה ישירות על גג האיסכורית, ניסה הנאשם 1 לטעון בחקירתו הראשית בעדותו בבית המשפט, כי הוא מחמם את היריעה על גבי חלקה התחתון של היריעה ולא ישירות על הגג.

כפי שפורט לעיל, גם באשר להבאת הביטומן למצב נוזלי, לנקודת ההיתוך, משנה הנאשם את גרסתו בעדותו בבית המשפט לעומת חקירותיו במשטרה [ר' ת/3 עמ' 6 שו' 1 לעומת עמ' 1353 שו' 5].

שיטת עבודתו של הנאשם ופרטים אלה, הינם מהותים ונוגעים למחלוקת בין הצדדים לגבי אפשרות פרוץ השריפה כתוצאה מחימום הפח ו/או טפטוף של הביטומן.

3. במהלך חקירתו ניסה הנאשם בכל דרך, להרחיק עצמו ממקום ומזמן פרוץ השריפה.

כפי שתואר לעיל, ניסה הנאשם לטעון, כי על הקטע הקצר עבדו יחד עמו גם פחרי והפועל השני [ת/1 עמ' 1 שו' 50].

כך מציין הנאשם 1, ביחס לפחרי ולעבודה על הקטע הקצר "אני לא יודע כשאני עזבתי אם הוא גמר את זה או לא" [ת/49 עמ' 24].

רק במהלך העימות בינו לבין פחרי, כשמטיח בו פחרי את העובדה שרק הוא לבדו עבד על הקטע הקצר, חוזר בו הנאשם 1 מדבריו [ת/51].

באמרתו המאוחרת יותר, מודה הנאשם בשינוי הגרסה כשנשאל אם זה נכון שבעימות עם פחרי שינה את גרסתו והודה שרק הוא עבד על גג חדר האוכל, השיב בחיוב [ת/3 עמ' 3

שו' 22].

גם באשר למועד סיום העבודה על הקטע הקצר ועזיבת המרכול, מסר הנאשם בבית המשפט גרסה חדשה המרחיקה עצמו ממועד פרוץ השריפה [עמ' 1372 שו' 24].

עיננו הרואות, הנאשם 1 מנסה לטשטש נוכחותו הבלעדית בזמן ובמקום הסמוכים לפרוץ השריפה, כי הבין שמדובר בנקודות מהותיות לבחינת אחריותו לפרוץ השריפה.

4. כשנתבקש הנאשם 1 למסור את מספר הטלפון של פחרי, לצורך זימונו לחקירה, מסר הנאשם כי לקח את הטלפון של פחרי ועכשיו אין לו- לפחרי, מכשיר טלפון [ת/1 עמ' 3 שו' 15].

בהמשך, מתוודה הנאשם כי לא מסר אמת בנקודה זו, מוסר את מספר הטלפון של פחרי, ומסביר: "אני עכשיו רוצה לדייק יותר אני פחדתי קודם לספר לך שיש לי את הטלפון שלו" [ת/1 עמ' 3 שו' 28].

בבית המשפט הסביר הנאשם התנהגותו זו, נוכח התנהגות החוקרים כלפיו- "הייתי המום. צעקו עלי שאנשים נהרגו. מצב של בלבול זה מילה עדינה לעומת מה שהיה לי..." [עמ' 1289 לפרו' שו' 5].

כשעובדה זו מצטרפת לסימונו אל פחרי במהלך העימות שישתוק ולא ידבר, הרי לאי אמירת אמת זו יש משקל לא מבוטל. התנהגות זו מלמדת כי הנאשם מנסה למנוע מהחוקרים להגיע לפחרי ולחקירתו.

5. גם ביחס לנקודה מהותית של סגירת המבער, מוסר הנאשם 1 גרסאות סותרות.

בחקירתו במשטרה, מציין הנאשם 1 כי פחרי סגר את המבער.

כלשונו: "לפני שהלכתי ראיתי את פחרי סוגר את הבלון" [ת/43].

בבית המשפט מסר הנאשם 1, כי הוא עצמו סגר את המבער [עמ' 1308 לפרו' שו' 15].

עדותו זו, הייתה לאחר שבמהלך העימות עם פחרי, נוכח הדברים שהטיח בו פחרי, אישר כי הוא זה שעבד עם המבער וסגר אותו.

לטענת ההגנה, מדובר בפרט שולי, באשר מיהות סוגר המבער אינה חשובה אלא אך העובדה שהמבער היה סגור. ואולם, כפי שנאמר בתחילת פרק זה, לאי אמירת אמת ושינוי גרסה בכל נקודה יש משקל מצטבר בהצטרפו לנקודות האחרות.

לפיכך, לשינוי הגרסה בדבר מיהות סוגר המבער, תוך נסיון להרחיק עצמו מהמבער, יש משקל רב בהצטרפו לאי אמירת אמת בנקודות נוספות.

6. ביחס לעומס הסחורה במחסן ו'- אישר הנאשם בחקירתו במשטרה, כי ראה שיש קרטונים עד גובה הגג [ת/1 עמ' 1 שו' 32].

דברים אלה נתמכים גם בעדות סבג, שהראה לו את המחסן ותכולתו לפני העבודה.

בבית המשפט ניסה הנאשם להמעיט ממשמעות הדברים וציין: "ביום שבאתי... אם הייתי רואה זה עמוס עד למעלה הייתי מעיר. אני לא זוכר שראיתי כך" [עמ' 1289 לפרו' שו' 12].

ברי, כי למודעותו של הנאשם 1 לעומס הסחורה ואופן איחסונה בטרם החל בעבודתו, משמעות רבה לבחינת אחריותו לפרוץ השריפה.

אף טענתו כי ביקש פינוי הסחורה, מלמדת כי הבחין בעומס הסחורה ובאופן איחסונה קרוב כל כך למקום עבודתו. שאם לא כן, מדוע יסבור שיש לטעון כי ביקש פינוי הסחורה?

שינוי הגירסה של הנאשם בנוגע למודעותו לאופן איחסון הסחורה במחסן ו', יש בו כדי לנסות להרחיקו מאחריות לפרוץ השריפה.

פרק ד' - הקשר הסיבתי.

בבחינת הקשר הסיבתי בין רשלנות הנאשם 1 לתוצאות הטרגיות של השריפה, הרי כפי שפורט לעיל, בהיות עבודתו הגורם לפרוץ השריפה, מתקיים בענייננו מבחן "הסיבה בלעדיה אין".

הוכח מעבר לספק סביר, כי לולא עבודתו של הנאשם 1 באש גלויה ביריעות ביטומניות, באופן בה בוצעה, לא היתה השריפה פורצת.

באשר לקשר הסיבתי משפטי, נטען ע"י ההגנה כי הנאשם 1 לא צריך ולא יכול היה לצפות מותן של המנוחות, לכל היותר צריך ויכול היה לצפות אפשרות של גרימת נזק לרכוש כתוצאה מהשריפה.

לטענת ההגנה, נתקיים בענייננו ניתוק קשר סיבתי בעקבות התערבות שני גורמים, בבחינת "גורם זר מתערב".

האחד, מחדלי הבטיחות וכיבוי האש, הן מצד מנהלי המרכול [כפי שהואשמו, הודו והורשעו בבית המשפט] והן מצד בעלי המקום ושירותי הכבאות [כפי שמואשמים יחד עם הנאשם 1].

על פי הנטען, מחדליהם מהווים מעשי התרשלות קשים וחמורים, כאשר אף לו אחד המחדלים היה מוסר, ניתן היה להשתלט על השריפה ולמנוע חבלה בגוף, או למצער מוות.

השני, חזרתן של שתיים מן המנוחות אל הגלריה למרות שכבר היו מחוץ למבנה והבחינו בעשן מן המרכול בשל השריפה- הינה התנהגות שהנאשם 1 לא יכול ולא צריך היה לצפות.

בהקשר זה יוזכר כי מחומר הראיות עולה, כי המנוחות עדנה מיכאלי וורד ביבי, מסיבה שלא הובררה, חזרו לגלריה יחד עם הגב' אתי סגל, לאחר שיצאו מן המבנה, ובנסיונן לצאת מהגלריה נלכדו יחד עם המנוחה בהירה קמק.

ואולם, אין לקבל טיעון זה של ההגנה.

אכן המבחן הדומיננטי הוא "חזות מראש".

הנאשם 1, כאדם מן הישוב, צריך היה לצפות שבאופן עבודתו ובתנאי העבודה, יוצר הוא סיכון לפרוץ דליקה. הנאשם 1 אינו משתחרר מאחריות אם היה עליו לחזות מראש את ההתרחשות האפשרית שהביאה למוות.

הנאשם 1 לא נדרש לצפות נורמטיבית את האופן המדויק בו ארעה התוצאה [ר' ע"פ 9723/03 בלזר].

אופן התרחשות התוצאה, כפי שהיה בפועל, אינו חורג מגדר הצפיות הסבירה בנסיבות העניין, והוא נכלל בתחום הסיכון שיצרה התנהגות הנאשם 1. זאת ועוד, התוצאה הושגה בדרך ישירה עם התרשלות הנאשם 1.

בשים לב לכך שבוצעה עבודה באש גלויה במקום הסמוך מאוד לסחורה עמוסה, צפופה ודליקה, אין זה חורג מתחום הסיכון שאש שתפרוץ כתוצאה מהעבודה, כשבמחסן לא נמצא צופה אש - תצית את הסחורה הרבה במחסן ותתפשט לעבר החנות כולה ותגרום לפגיעה בנפש, כשבמקום מצויים אנשים רבים.

גם התנהגותן של שתיים מן המנוחות, אשר חזרו לגלריה, אינה יכולה לפטור הנאשם 1 מאחריותו.

בהקשר זה יוער כי, מן הראיות עולה כי המנוחות והגב' סגל שעלו חזרה למשרדיהן, עשו כן כאשר לא היה כלל עשן בגרם המדרגות המוביל לגלריה [עמ' 683 לפרו' שו' 18].

כמו כן, מדברי הגב' מוכתר, אשר יצאה עם חברותיה לאחר שכבר חזרו לגלריה, עולה כי היא יחד עם המנוחות, החלו לצאת מהגלריה לאחר השמע הקריאה לכך בכרוז [עמ' 697 לפרו' שו' 10].

ללמדך, כי התנהגות המנוחות כמי שיצאו מהגלריה כשהבחינו בעשן במחסן ו' וחזרתן שוב לגלריה, בשעה שאין במקום כלל עשן, הינה התנהגות והתרחשות שנורמטיבית ניתנת לצפיה. אין המדובר בנשים אשר חזרו למבנה הגלריה כשהוא אפוף עשן ומסוכן.

זאת ועוד, מומחה ההגנה מטעם נאשם 8, מר רפאל גרציאני, אישר כי מנסיונו אנשים אינם מתנהגים בצורה מחושבת וקרה בעת שריפה [עמ' 2828 לפרו' שו' 5].

לפיכך, נורמטיבית, היה על הנאשם 1 לצפות חזרה לגלריה בתנאים ובנסיבות בהן נעשה הדבר.

על כן, התנהגות המנוחות אינה מהווה פעולה מכוונת או בלתי סבירה, המנתקת את הקשר הסיבתי, אף אם לולא חזרו לגלריה לא היו מוצאות את מותן שם.

התוצאה של מוות ופציעה כתוצאה משריפה והתפשטותה המהירה, אינה חריגה ואינה עקיפה להתנהגות הנאשם 1.

הנאשם 1 כאדם מן הישוב, צריך היה לצפות שבאופן עבודתו ובתנאי העבודה, יוצר הוא סיכון לפרוץ דליקה.

להתנהגות זו הצטרפו גורמים נוספים שהביאו להתפשטותה המהירה ולתוצאה שאינה בלתי צפויה ואינה חריגה של פגיעה באזרחים מבין הרבים ששהו אותה עת במרכול.

התהליך שהתרחש בפועל, נכלל במתחם הסיכון שיצר הנאשם בהתנהגותו.

הנאשם 1 אף צפה זאת בפועל. שכן, אם לא כן, מדוע ציין כי מדובר בעבודה מסוכנת? מדוע מצא לנכון לציין כי ביקש פינוי הסחורה?

לפיכך, אני קובעת כי הוכח בפני מעבר לספק סביר, קיומו של קשר סיבתי בין התנהגותו של הנאשם 1 - רשלנותו, לבין גרם התוצאה - מוות של ארבע המנוחות וחבלה של חמישה אחרים.

סוף דבר

לאור המפורט לעיל, הוכח בפני מעבר לספק סביר, כי הנאשם 1 התרשל בביצוע עבודתו והתרשלות זו, היא שהביאה לפרוץ השריפה.

כתוצאה משריפה זו, שהתפשטה במהירות ממחסן ו' לשאר חלקי המרכול, גם בשל גורמים אחרים כפי שיפורט בהמשך, מצאו את מותן 4 עובדות ונחבלו 5 עובדים.

נוכח הפער הגדול בין הפעולות שהיה על הנאשם לבצע, שלא הצריכו מאמץ רב או הוצאות

כספיות גבוהות, לבין תוצאות האסון, כשמדובר בעבודה מסוכנת המבוצעת על ידי מי שהציג עצמו כמומחה לכך - הרי מדובר ברשלנות רבה מצידו של נאשם 1.

לפיכך, אני מרשיעה את נאשם 1 בעבירה של גרם מוות ברשלנות של ארבע עובדות המרכול וגרימת חבלה ברשלנות של חמישה אנשים נוספים.

חלק שני - הגורמים להתפשטותה המהירה של האש

חלק זה של הכרעת הדין, עוסק בהתרחשות האירועים מיד לאחר פרוץ השריפה, בהתפשטותה המהירה ממוקד השריפה במחסן ו' לשאר חלקי המחסן ולחלקיו האחרים של המרכול באופן שמנע מחלק מהלכודים לצאת ולהנצל.

למעגל אחריות זה, משתייכים בעלי העסק ומנהל המחסן [נאשמים 6-3 ו-13], אשר כאמור לעיל, הודו במיוחס להם ונדונו במסגרת הסדר טיעון.

בנוסף, משתייכים למעגל אחריות זה בעלי החלקה [נאשמים 7 ו- 12] וכן עובדי רשות הכבאות [נאשמים 8-11], כולם עובדי מדור מניעת דליקות.

הנאשם 8 היה בעת הרלבנטית ראש המדור ואילו הנאשמים 11-9 היו עובדי המדור וערכו ביקורות תקופתיות בבית העסק בתקופה שבין 10/7/94 ועד 18/1/00, כשבועיים לפני השריפה.

פרק א' - ההתפתחות הכרונולוגית של מבנה המרכול.

בפרק זה יקבעו ממצאים עובדתיים הנוגעים למבנה המרכול, שהינם רלבנטיים לבחינת אחריותם של הנאשמים 12-7.

הממצאים יקבעו על פי תשובת הנאשמים לעובדות כתב האישום ועל פי הראיות שהובאו במהלך המשפט.

1. הסטורית המרכול מ- 1/93 ועד 8/4/94 - סעיפים 11-1 לחלק הכללי של כתב האישום:

מן האמור בכתב האישום [ס' 11-1 לחלק הכללי], ומענה הנאשמים 12-7 לפרק זה, נלמדת ההתפתחות הכרונולוגית של מבנה המרכול, שאינה שנויה במחלוקת, כמפורט להלן:

בסמוך ליום 1.1.93, רכש נאשם 7 יחד עם עזרא מישל ולוי שטרית את הנאשמת 12 אשר הייתה בעליה של חלקת קרקע בגוש 6399 חלקה 94 ליד צומת סגולה [להלן: "החלקה"].

על החלקה היו בנויים אותה עת מספר מבנים צמודים, בשטח כולל של כ- 2000 מ"ר [להלן: "המבנה הישן"].

ביום 6.5.93, פרצה שריפה במבנה הישן, וכתוצאה ממנה נפגע חלק מהמבנה הישן.

ביום 27.1.94 הגישו בעלי החלקה בקשה להיתר בניה לעיריית פ"ת, לשם החלפת קירות וגג המבנה הישן שנפגעו בשריפה.

לצורך אישור הבקשה, נדרשו בעלי החלקה להשיג אישור מרשות הכבאות.

לשם כך, פנה נאשם 7 בשם הנאשמת 12 לרשות הכבאות, וביום 8.4.94 חתם על "התחייבות לרכישת ציוד כיבוי, התקנה והחזקה במצב תקין" אותה ערך נאשם 8 [להלן: "כתב ההתחייבות" - נספח ה' במוצג ת/61].

לאור ההתחייבות, ניתן באותו יום אישור רשות הכבאות להחלפת קירות וגג המבנה הישן.

מידותיו של המבנה החדש שהוקם הינן: 27.7 מ' X 64.8 מ'. גובה הגג המירבי 9 מ' וגובה הקירות 6 מ'. הקירות עד לגובה 4 מ', עשויים מבלוקים ויתרת הקיר וכן התקרה עשויים מפח [להלן: "המבנה הראשי"].

ביום 17.5.94, נחתם חוזה בין נאשמת 12 לנאשמת 13, לפיו הושכרו החלקה והמבנה הראשי [ת/20 ב'].

ביום 22.5.94, ניתן אישור לשימוש חורג במבנה למשך 10 שנים למכירת מוצרי חשמל, רהיטים ולמכירה סיטונאית אחרת.

אין חולק על כך כי בפועל נפתח במקום מרכול למכירה קמעונאית, הוא המרכול דנן.

2. בנית הגלריה והתקנת מערכות החשמל והמיזוג - ס' 12 לחלק הכללי לכתב האישום:

מן המענה לעובדות כתב האישום, עולה כי אין מחלוקת כי בתוך המבנה הראשי נבנתה גלריה.

מיקומה ומידותיה, נלמדים מתוכניותיו של המהנדס זאב שני [ת/52 א'], אשר לפי עדותו מייצגת את המצב ביום 13.11.94.

הנאשם 10 אומנם כפר במענה לכתב האישום בסעיף 12 הנ"ל, ואולם בא כוחו נמנע מחקירת העד הרלבנטי, המהנדס שני, אודות מידות ומיקום הגלריה, וטענה זו גם נזנחה בסיכומיו.

בנוסף, הנאשמים 5-3 ו-13, להם מיוחסת בניית הגלריה - הודו בסעיף זה בתגובתם לכתב האישום וכן שאר הנאשמים.

לפיכך, אני קובעת כי במבנה הראשי נבנתה גלריה על עמודים שגובהם 2.5 מ' מעל פני הקרקע ומידותיה 27.7 מ' X 6 מ' וגובהה 2.5 מ'. הגלריה חולקה לשני חלקים ללא מעבר ביניהם. בחלק הצפוני שאורכו 9.2 מ' אוחסנו סחורות קלות ויקרות ערך ואילו בחלק הדרומי נבנו ארבעה משרדים.

לקומת המשרדים הייתה כניסה אחת בלבד, דרך דלת שהובילה לגרם מדרגות שרוחבו 80 סמ' אל דלת יציאה בקיר הדרומי של המבנה.

מועד בנית הגלריה, כפי שהודו בו הנאשמים שבנו אותה, הינו בין המועד שלאחר חתימת הסכם השכירות ת/20 ב' לבין הביקורת הראשונה שנעשתה במרכול ע"י הנאשם 9 ביום 10.7.94 ובה מצויין כי המבנה כולל "גלריה מעץ על מתכת משמשת משרדים" [נספח ו'

ל- ת/61].

מהודאת הנאשמים אשר בנו את הגלריה וכן מדו"ח מפקחי העבודה [ת/69] ודו"ח חוקר הדליקות [ת/79] - עולה כי הגלריה נבנתה על עמודי מתכת והמשרדים עצמם נבנו מקונסטרוקצית עץ וגבס.

אף הנאשם 10, שאומנם כפר כפירה כללית בסעיף זה בכתב האישום, מציין בדו"ח שערך ביום 18.1.00, כי במקום מצוייה "גלריה מעץ על מתכת המשמשת משרדים" [נספח יא' מת/61].

עוד עולה מהראיות ומהודאת הנאשמים בכך, כי בכל שטח המבנה הראשי הותקנה תקרה אקוסטית בגובה 5 מ' ובחלל שנוצר בינה לבין תקרת המבנה הראשי, הותקנה מערכת מיזוג וחשמל.

3. בניתו של מחסן ו' - סעיף 14 לחלק הכללי לכתב האישום:

כתב האישום מתאר בסעיף 14 לחלק הכללי שבו, מבנים שהוקמו על ידי בעלי העסק והוספו למבנה הראשי, כמפורט להלן:

מבנה שגודלו 5.9 מ' X 5.9 מ' שכלל שלושה חדרים וחלקו שימש כחדר אוכל לעובדים.

מדרום ומצפון לחדר האוכל, הונחו שני קונטיינרים בכל בצד במידות 6 מ' X 2.4 מ' ואשר שימשו לקירור [להלן: "הקונטיינרים"].

בנוסף, נבנה מחסן עשוי ברובו פח שחובר למבנה חדר האוכל והקונטיינרים, כך שנוצר מבנה בשטח כולל של 33 מ' X 10 מ' [להלן: " מחסן ו' "].

מחסן ו' נבנה בצמוד לקיר המזרחי של המבנה הראשי ובלט ממנו בכ- 5.4 מ' לכיוון צפון. גובה מחסן ו' נע בין 6 מ' בכיוון מערב ל- 5 מ' בכיוון מזרח, פרט לאיזור שמעל מבנה חדר האוכל והקונטיינרים, שם הגיע גובה הגג לכ- 4.3 מ' בלבד.

לאורך הקיר הצפוני של המבנה הראשי, בחלקו המזרחי, נבנה מחסן שמידותיו 7 מ' X 5.3 מ' אשר התחבר למחסן ו' [להלן: "מחסן ההחזרות"].

למחסן ההחזרות היה פתח יציאה אחד למחסן ו' והוא כלא בתוכו ברז הידרנט שאמור היה לשמש כברז חיצוני למבנה.

מהמענה לכתב האישום, הסיכומים והעדויות, עולה כי אין מחלוקת בדבר בניית המבנים שפורטו לעיל ע"י בעלי העסק, אין מחלוקת בדבר מיקומם וגודלם של המבנים ובנייתם ללא היתר בניה כדין.

באשר למחסן ו' - אין חולק כי נבנה בהדרגתיות. בתחילה, בצמוד לצידו המזרחי של המבנה הראשי היה שטח בטון מוחלק עליו היה מבנה שאינו צמוד למבנה הראשי, בצידיו הונחו ארבעת הקונטיינרים, חלקו של השטח ממזרח למבנה הראשי, נתחם בגדר ופוזרו בו קורות [ר' עדות נאשם 3 עמ' 1388 לפרו' שו' 12].

בהמשך, התבצע קירוי בעזרת יריעות ניילון שהוחלף לברזנט ורשת.

לבסוף, הוזמן מר יצחק הדר לביצוע קירוי מחסן ו' ומחסן ההחזרות בפח איסכורית [ר' עדות נאשם 4 עמ' 1644 לפרו' שו' 8 וכן עדות מר הדר, עמ' 785 לפרו' שו' 1].

מספר חודשים לאחר מכן, הושלמה הגבהת הקירות, שהביאו לסגירתו של מחסן ו' וכן הותקנה דלת [ר' עדות מר יצחק הדר עמ' 787 לפרו' שו' 1 וכן עדות נאשם 4 עמ' 1644 לפרו' שו' 8].

אחת המחלוקות המהותיות בין ההגנה לתביעה, בפרט ככל שהיא נוגעת לגרסת הנאשם 9, מתמקדת במועד בנייתו של מחסן ו'. כפי שנקבע בעניינו של נאשם 1, במחסן ו' היה מוקד השריפה, משם התפשטה האש ושם מצאה את מותה המנוחה טלקר ונפצעו 5 עובדים נוספים. לפיכך, יש חשיבות רבה לשאלה אם המפקחים ביצעו ביקורתם כאשר בניית מחסן ו' הושלמה והוא היה בנוי באותו אופן בו היה ביום השריפה, וגם לצורך בחינת פרטי רשלנותם בהקשר לאותו מחסן.

לשיטת התביעה, נבנה מחסן ו' בתקופה שבין 12/95-9/95 ובביקורת שערך הנאשם 9 ביום 11.9.96, עמד מחסן ו' באופן בו עמד ביום השריפה.

לגרסת הנאשם 9, שעלתה לראשונה בבית המשפט, מחסן ו' נבנה לאחר הביקורת שערך במקום ביום 11.9.96, ועל כן לא ניתן לייחס לו רשלנות כנטען.

מאוחר יותר, אימץ אף נאשם 11 קו הגנה זה, וטען כי המחסן נבנה לאחר הביקורת שערך ביום 11.9.97, אף שבתגובתו לכתב האישום, ציין כי אינו יודע מתי בוצעו תוספות הבניה [ר' ס' 4 (ב) לתגובתו בכתב].

לאחר ששמעתי העדים, עיינתי במוצגים הרלבנטיים, שוכנעתי מעבר לספק סביר, כי בנייתו של מחסן ו', קירותיו והגג, בוצעה בתקופה שלאחר 9/95 ונסתיימה מספר חודשים לפני 11/9/96, הוא מועד ביצוע דו"ח הביקור של נאשם 9 במרכול, ולא כל שכן לפני ביצוע דו"ח הביקור של נאשם 11 במרכול ביום 11.9.97.

מסקנה זו בדבר מועד סיום בניית מחסן ו' נלמדת מן הראיות הבאות:

א. מר שמואל לוי, שערך דו"ח ביקור במרכול ביום 5.7.95, אינו כולל בדו"ח שלו את מבנה מחסן ו' [ר' נספח ז' לת/61].

בנוסף, העיד מר לוי מזכרונו, כי בביקורת שערך באותה עת, לא היו מחסן וסככה. כלשונו: "אני לא זוכר שהיתה סככה במאה אחוז... רק המבנה היה... אם היה הייתי מעלה אותו על הנייר" [עמ' 725 לפרו' שו' 9].

מר לוי אף מסביר כי הדו"ח שלו אינו כולל פירוט של ציוד אמצעי הכיבוי על פי המבנים כפי שנעשה על ידי הנאשם 9 שנה לאחר מכן. כלשונו: "היות והיה אולם אחד בלבד, אולם קניות, אין צורך. אם יש תוספת של מחסנים, אני נותן פירוט. פה היה מבנה אחד ולכן לא פירטתי" [עמ' 768 לפרו' שו' 2].

הסברו זה של מר לוי הגיוני ומבהיר את ההבדל בין הדו"ח שערך בשנת 95' הדומה לזה שערך נאשם 9 בשנת 94' לבין זה של הנאשם 9 שנה לאחר מכן, כשההבדל מושתת על קיומו של מחסן ו' באותה עת.

לפיכך, מעדותו המהימנה של מר לוי, הנתמכת בדו"ח שערך ובהסבריו המתיישבים עם ההגיון והשכל הישר, עולה כי מחסן ו' הוקם לאחר מועד ביקורתו במקום - ביום 5.7.95.

ב. בתוכנית הסניטרית שנערכה ע"י המהנדס שני זאב ביום 28.1.97 [ת/52 א'], מחסן ו' מופיע בשלמותו. בנוסף, על פי הביקורת שערך הפקח העירוני משה מדר ביום 13.1.97, עמד במקום מחסן ו' במתכונתו הסופית [עמ' 885 לפרו' שו' 13].

לפיכך, מראיות אוביקטיביות אלה, עולה כי בניתו של מחסן ו' הסתיימה לפני 13.1.97.

ג. מר יצחק הדר נתבקש לתחום את מועד ביצוע קירוי גג מחסן ו' ומחסן ההחזרות על ידו.

בחקירתו הראשית ציין כי עשה כן ביולי-אוגוסט 95' וזאת מאחר ועל פי זכרונו, העבודה בוצעה בסמוך לנסיעה משותפת שלו עם נאשם 4 לחו"ל [עמ' 785 לפרו' שו' 19].

בחקירתו הנגדית, לא שלל העד כי העבודה בוצעה בשנת 1996.

בחקירתו החוזרת, הסביר העד כי אינו מיטיב לזכור תאריכים, ועל כן נעזר באשתו שהזכירה לו כי הרתה בסמוך לנסיעתו לחו"ל.

על פי תעודת הזהות של העד, בתו נולדה ב- 24.6.96 [ר' עמ' 790 לפרו' שו' 6].

על פי פלט משטרת הגבולות, יצאו נאשם 4 והעד לחו"ל בין התאריכים 28/10/95-21/10/95 [ת' 114].

לפיכך, כאשר מדובר באירוע עליו מעיד העד כ- 8 שנים לאחר התרחשותו, הרי נקודות הציון המעוגנות בראיות אוביקטיביות, כמועד נסיעתו לחו"ל והולדת בתו - יש בהן כדי לקבוע כי קירוי הגג נעשה בסמוך לחודשים אוקטובר / נובמבר 1995.

ד. נאשם 5 העיד כי הפך להיות "שותף פעיל" בחודשים מאי-יוני 1996 [עמ' 1755 לפרו' שו' 25].

עוד מציין הנאשם 5, כי מצבו של מחסן ו' ביום הכנסו למרכול כשותף פעיל, היה כביום השריפה, כלשונו: "מסביב למחסן היה סביב ומסוגר ולמעלה הייתה אסכורית. הוא היה אותו דבר כמו שהוא היה ביום השריפה" [עמ' 1758 לפרו' שו' 26].

מאחר והנאשם 5 לא היה מעורב בתהליך הבניה של מחסן ו' יש ליתן לעדותו ולזכרונו, ככל שהם משליכים על מועד סיום בניתו של מחסן ו' - משקל רב.

לפיכך, עולה כי כשהפך הנאשם 5 להיות שותף פעיל, במאי-יוני 1996, מחסן ו' היה בנוי באותו אופן בו היה ביום השריפה.

ה. מטעם ההגנה, העיד מר יצחק שאולי, מומחה לפענוח תצלומי אוויר.

העד בחן ארבעה תצלומי אוויר מהתאריכים: 10/12/99, 3/10/97, 24/12/96, 15/12/95 במטרה לבחון מועד קירוי גג מחסן ו'.

בחוות דעתו [נ/120], מציין המומחה כי לאורך התקופה בה נבדקו שלושת התצלומים הראשונים [3.10.97-15.12.95], לא נתגלה כל שינוי מבני.

בנוסף, קבע המומחה כי בתצלום האוויר האחרון [מ- 10.12.99], נתגלו שינויים מבניים במספר נתונים.

האחד- תוספת סככה דרומית למחסן ו' - ועל כן, אינה רלבנטית לנושא מועד קירוי מחסן ו'.

השני- שינוי במפלס הגג בפינה הצפון מזרחית בחלק בו מוצבים הקונטיינרים [ר' נ/120 וכן עדותו עמ' 2884 לפרו' שו' 14].

ואולם, לא ניתן להסיק משינוי זה על קירוי הגג במועד עובר לביצוע התצלום, שכן שינוי זה אינו במסגרת מסקנותיו של העד שהעיד בבית המשפט, אלא הינו פרי מסקנתו של מומחה אחר [מר סליק], אליו פנה העד ואשר נעזר במכשיר מיוחד על מנת לראות את המבנים באופן תלת מימדי. מר סליק עצמו לא הובא לעדות.

זאת ועוד, העד הדגיש כי השינוי בגובה הגג "לא היה גדול, הוא לא היה שינוי של מטרים, לא שינוי דרסטי" [עמ' 2884 לפרו' שו' 14]. בהקשר זה, יש לזכור שגודלו של מחסן ו' בלבד הינו מעל 300 מ"ר ועל כן, קירויו אמור להציג שינוי גדול. עוד מציין המומחה, כי אינו יכול לשלול האפשרות כי השינוי שנראה בגובה הקונטיינרים הינו תוצאה של הצללה, גיחה ספציפית או שעת צילום [שם שו' 20].

יתרה מכך, הטענה כי במועד זה בלבד קורה מחסן ו', אינה מתיישבת עם הראיות, מהן עולה כי הקונטיינרים ומבנה חדר האוכל [שם השינוי בגובה], היו במקומם בטרם נבנה מחסן ו'. על כך ניתן ללמוד, הן מעדויותיהם של נאשמים 3 ו-4 שפורטו לעיל, והן מהקבלות שהוצגו על רכישת הקונטיינרים בין 94/ 8-6 [נ/58].

השלישי- בתצלום האחרון השתנה הצבע של גג מחסן ו', כשהמומחה מציין כי יתכן ומדובר על החלפת גג או איטום [נ/120 עמ' 5].

ואולם, העד עצמו מאשר כי "השינוי בצבע יכול להגרם גם בגלל זווית הצילום וגם בשל תנאי ראות" [עמ' 2886 לפרו' שו' 4].

זאת ועוד, השינויים עליהם הצביע המומחה אינם יכולים להוות תשתית ראייתית למסקנה כי קירוי מחסן ו' התבצע בין התצ"א האחרון לקודמו, מבין התצלומים שנבדקו ע"י המומחה. שכן, מעבר למפורט לעיל, הרי מן הראיות שפורטו עולה כי ביום 13.1.97, נראה מחסן ו' בשלמותו ע"י פקח העיריה משה מדר, קרי 10 חודשים לפני התצ"א השלישי שנבדק ע"י המומחה.

בנוסף, העובדה שלאורך שלושת התצלומים הראשונים שבחן המומחה לא נתגלה שינוי מבני כלשהו ובוודאי לא בסדר גודל של קירוי מחסן ו' דווקא מחזקת את הקביעה כי קירויו של מחסן ו' נסתיים לפני מועד התצ"א הראשון שנבחן ע"י המומחה [15.12.95], ובוודאי לפני מועד ביצוע הביקורת השניה במרכול ע"י נאשם 9.

ואם לא די בכך, התביעה הציגה למומחה ההגנה תצלום אוויר מיום 1.9.95 [ת/124], אשר לא נבדק על ידו למרות שהוא מצוי בטווח הזמנים בו נתבקש המומחה לאתר שינויים מבניים. לאחר שעיין המומחה בתצ"א [ת/124], ציין כי "נראה על פניו שיתכן והמבנים האלה [מחסן ו' - ר.ל.] לא היו קיימים בת/124" [עמ' 2888 לפרו' שו' 9].

לפיכך, אף לפי דברי מומחה ההגנה, במועד בו צולם תצלום זה, 1.9.95 - קירוי מחסן ו' טרם התבצע.

זאת ועוד, עיון ובחינת התצלום ת/124 גם ע"י מי שאינו מומחה לפענוח תצ"א, מגלה כי מחסן ו' אינו נראה מקורה באותה עת בה נעשה התצלום.

ו. נאשם 4 ציין כי סגירת מחסן ו' הייתה מדורגת והתקשה לקבוע מועדים מדויקים. אף על פי כן, בחקירתו בבית המשפט העיד כי קירוי הגג נעשה ככל הנראה בשנת 1995 [עמ' 1626 לפרו' שו' 14], ואילו השלמת הקירות נעשתה בשנת 1996 [עמ' 1645 לפרו' שו' 14].

ז. נאשם 3 מסר בחקירתו במשטרה ובבית המשפט מועדים שונים ולא עקביים ביחס למועד קירוי גג מחסן ו', מועדים החל מסוף שנת 1995 ואף עד תחילת 1997 [עמ' 1606 לפרו' שו' 25 וכן עמ' 1394 לפרו' שו' 19].

כאשר נבחנת מטרת קירוי גג מחסן ו', למנוע הרטבת הסחורה שאוחסנה במקום תחת רשת או ברזנט, יחד עם עדויות הנאשמים 3 ו-4, עולה כי קירוי הגג נעשה בחורף השני בו פעל העסק, קרי בחורף 1995!

שכן, הן הנאשם 3 והן הנאשם 4, ציינו כי לאחר שהסחורה במקום נרטבה בשנה הראשונה לקיום העסק, הוחלט בשנה השניה, בחורף, לקרות את המחסן ולמנוע הרטבות הסחורה [ר' עדות נאשם 3, עמ' 1064 שו' 11 וכן אמרתו של נאשם 4- ת/11 עמ' 3 שו' 27].

יצויין כי נאשם 6, אף הוא ציין כי אינו זוכר במדויק מתי נעשה קירוי גג מחסן ו' באם בחורף השני או השלישי לפתיחת המרכול, ולא שלל אפשרות שהדבר נעשה בחורף 1996 [עמ' 1828 לפרו' שו' 1 וכן ת/18 עמ' 1 שו' 19]. ואולם אפשרות זו של קירוי הגג בחורף 1996 אינה מתישבת עם שאר הראיות שפורטו לעיל ואף לא עם קביעת מומחה ההגנה, לפיה

מ- 15.12.95 ועד 3.10.97, לא נראה כל שינוי בגג המחסן.

לפיכך, לא ניתן ליתן משקל רב לדברי הנאשם 6, אשר ממילא ציין שאינו זוכר במדויק את מועד הקירוי.

ח. גרסתו של נאשם 9 שהוצגה בבית המשפט, ביחס למועד השלמת בניתו של מחסן ו' הינה גרסה כבושה.

שכן, בחקירתו במשטרה, כחודש לאחר השריפה במרכול, כאשר הוא נטל חלק במאמצי הכיבוי, לא רק שלא ציין הנאשם 9 כי בביקורת התקופתית שערך לא היה קיים המחסן, שלא התייחס לקיומו אלא אף הודה בכך שהתרשל ולא התייחס לגודלו בדו"ח.

כלשונו: "...אין לי תשובה למה לא ציינתי בדו"ח הביקורת את גודלו של המחסן ורק כתבתי שכל המבנה גודלו 1700 מ"ר ולא כפי שהיה בפועל" [ת/25 עמ' 2 שו' 8].

גם באמרתו השניה במשטרה, חזר ואישר "כנראה שלא הבחנתי במחסן המזרחי" [ת/26 עמ' 5 שו' 16].

אומנם בביהמ"ש טען כי בחקירותיו במשטרה לא ידע על איזה מחסן או מבנה נשאל [ר' עמ' 2462 לפרו' שו' 18]. ואולם, טענה זו נדחית על ידי, שכן אמרותיו במשטרה ניתנו לאחר שהיה שותף פעיל במלאכת הכיבוי באיזור מחסן ו' שם היה מוקד השריפה, ועל כן ידע על איזה מחסן נשאל בחקירותיו אלה [ר' עדותו, עמ' 2462 שו' 16].

נוכח אמירות ברורות אלה, והעובדה שמצא לנכון להוסיף נספח לדו"ח שערך בעקבות הביקורת ובה ציין "מחסן וסככה גג פח" הרי שגרסתו הכבושה אינה ראויה לאמון.

יצויין כי הנאשם 9 ציין בעדותו, כי אינו חושב שמחסן ו' היה בעת שערך הביקורת וזאת הוא למד מדו"ח הביקורת [עמ' 2462 לפרו' שו' 9]. יחד עם זאת, לא ידע להסביר לאיזה חלק במבנה התכוון כשרשם "מחסן וסככה גג פח" [עמ' 2458 לפרו' שו' 1].

לפיכך, לאור הראיות שפורטו לעיל, הוכח בפני מעבר לספק סביר, כי סיום בניתו של מחסן ו' באותו אופן בו היה ביום השריפה, התבצע בתקופה שלאחר 9/95 והסתיים מספר חודשים לפני 11/9/96, הוא מועד הביקורת השניה שנערכה ע"י הנאשם 9 במרכול.

פרק ב' - הליכי הרישוי במרכול.

להבנת הרקע העובדתי, חשוב לאזכר ולו בתמצית את מצב הרישוי של המרכול עד יום השריפה.

אין מחלוקת כי, מאז קבלת היתר הבניה להחלפת גג וקירות עקב שריפה, שניתן בשנת 1994 ועד פרוץ השריפה - נבנו תוספות בניה הכוללות את מחסן ו' והגלריה, לגביהן לא ניתן מעולם היתר בניה.

באשר לביקורות התקופתיות של שירותי הכבאות במרכול, בסמוך לפתיחת המרכול, ביום 10/7/94, בוצעה ביקורת ראשונה, ע"י הנאשם 9, בעקבותיה ניתן ביום 9/1/95 אישור לבעל העסק [לאחר שנאשם 3 חתם על התחייבות לבצע דרישות הביקורת תוך 45 יום]. האישור מציין כי העסק מקיים את הוראות חוק שירותי הכבאות כתנאי להבטיח חיי אדם ורכוש, ואין התנגדות למתן רשיון לעסק.

ביקורת שניה נערכה ע"י מר שמואל לוי ביום 5/7/95, בעקבותיה לא ניתן אישור לאחר שהוברר כי לא התבצעו כל הדרישות שנקבעו בביקורת הראשונה [נספח ז' לת/61].

ביקורת שלישית נערכה ע"י נאשם 9 ביום 11/9/96, בעקבותיה ניתן אישור לבעל העסק [נספח ח'].

ביקורת רביעית נערכה ע"י נאשם 11 ביום 11/9/97, בעקבותיה ניתן אישור לבעל העסק [נספח ט'].

ביקורת חמישית נערכה ע"י נאשם 10 ביום 29/7/98, בעקבותיה ניתן אישור לבעל העסק [נספח י'].

ביקורת שישית נערכה ע"י נאשם 10 ביום 18/1/00, עד ליום השריפה טרם נשלחה הודעה אם ניתן בעקבותיה אישור לבעלי העסק אם לאו [נספח יא'].

כפי שיובהר בהמשך, הצדדים חלוקים ביניהם אם הנאשם 8 המליץ ליתן אישור אם לאו.

בדו"ח זה, מצוין שאין כלל מטפים "במחסן וסככה גג פח", ונדרשים במקום 6 מטפים וכן נדרש גלגלון ליד חדר חשמל.

באשר להליכי רישוי העסק בעירית פ"ת- מן הראיות עולה כי ביום 22/8/94, ערך מר מדר- מפקח עירוני במחלקת התברואה בעיריית פ"ת, ביקור במרכול וערך דו"ח על כך שמתנהל עסק ללא רשיון במקום.

רק ביום 8/1/95 הוגשה בקשה לרשיון עסק ואליה צורף אישור רשות הכבאות מיום 9/1/95 [נספח ה' לת/61].

הבקשה נדחתה ע"י מנהל ההנדסה בעיריית פ"ת, מאחר ויעוד האיזור הינו חקלאי.

במסגרת הליך פלילי של ניהול עסק ללא רשיון, הוצא צו הפסקת השימוש במרכול שתוקפו מיום 1/6/97.

ביום 8/1/97, הוגשה בקשה נוספת לקבלת רשיון עסק, לאחר שניתן אישור לשימוש חורג במבנה. לבקשה צורפו תוכניות שאינן כוללות את כל מבני המרכול, לרבות מחסן ו'. למרות זאת, ולמרות שאין אישור תעודת גמר בו ביום בו הוגשה הבקשה, נתקבל אישור של מינהל ההנדסה למתן הרשיון [ת/53 ב'].

ואולם, ביקור נוסף של מר מדר ביום 13/1/97, גילה כי מבנה המרכול במציאות אינו תואם את התוכניות שהוגשו ועל כן הוא ציין זאת במזכר למנהלת המחלקה [מסמך 7 מתוך

ת/55]. בעקבות ביקור זה, הוגשה בקשה נוספת לקבלת רשיון עסק ביום 4/2/97. גם הפעם נתנה מהנדסת העיריה באותו יום ממש אישורה לבקשה.

משהגיעה הבקשה פעם נוספת למר מדר, הוא ציין ביום 19/2/97, כי יש להחזיר הבקשה לבדיקת מפקחי ההנדסה ועל גבי המזכר הנ"ל [מסמך 6 מתוך ת/55], מצויין כי המזכר הועבר למהנדסת העיר לבדיקה נוספת שלה.

ביום 4/8/97, משחלפה הארכה שניתנה ע"י בית המשפט להשגת הרשיון, רשם מר מדר דו"ח שהינו בבחינת הזמנה למשפט, דו"ח שבוטל לאחר מכן ע"י העירייה.

ביום 4/9/97, הגיעה הבקשה לרשיון עסק למהנדסת העירייה, אשר נתנה הסכמתה לרשיון העסק.

מיום זה ואילך, בכל שנה ניתן למרכול רשיון עסק מטעם עיריית פ"ת, לאחר קבלת הסכמת רשות הכבאות לכך, כך שביום השריפה היה לעסק רשיון שתוקפו עד 12/00 [מסמך 15 מתוך ת/55].

פרק ג' - רשות הכבאות - תפקידיה וחובותיה.

לקביעת ממצאים בעניין רשלנותם של נאשמים 11-8, אנשי רשות הכבאות, חיוני לפרט את תפקידיה וחובותיה של רשות כבאות זו, עליה הם נמנים.

1. תפקידיה של רשות הכבאות:

תפקידיה של רשות הכבאות הוגדרו בסעיף 2 לחוק שירותי הכבאות, תש"ט - 1959 [להלן: "חוק הכבאות"], ולפיו:

"רשות כבאות חייבת להבטיח את שירותי הכבאות לכיבוי דליקות בתחומה ולמניעת דליקות או התפשטותן של דליקות לתחומה או מעבר לתחומה וכן להצלת נפש ורכוש".

לפיכך, תפקידיה של רשות הכבאות מתחלקים לשני מישורים, האחד- כיבוי דליקות והשני- מניעת דליקות והתפשטותן, כל זאת לשם הצלת נפש ורכוש.

זו למעשה מטרת העל של רשות הכבאות.

התיק דנן, ככל שהוא נוגע לרשות הכבאות, עוסק בתפקידיה למניעת דליקות והתפשטותן. מדור מניעת דליקות ברשות הכיבוי, שנאשם 8 עמד בראשו בעת הרלבנטית והנאשמים 9-11 שימשו כמפקחים מטעם המדור בביקורות שערכו במרכול, הוא המופקד על מילוי תפקיד זה של רשות הכבאות.

חובותיה של רשות הכבאות, למימוש תפקידה, פורטו בסעיף 4 לחוק הכבאות.

לענייננו, נקבעה בס"ק [3] לסעיף 4 חובתה "להבטיח, לקיים ולתאם את כל הסידורים הדרושים למניעת דליקות וכיבויין".

בהקשר זה הגדיר מי שכיהן כנציב כבאות ראשי מר משה ורדי את סידורי מניעת דליקות- כ"סידורים שנועדו למנוע תחילתה של שריפה או התפשטותה של שריפה, זה כולל: שימוש בחומרי בניה וציפויים, התקנת פתחים ליציאת חום ועשן והם נועדו לעכב או למנוע את האש" [ת/63 עמ' 3 שו' 5].

בס"ק [4] נקבעה חובתה של הרשות "לקבוע בכפוף לתקנות שהתקין שר הפנים סידורי כבאות במוסדות ובמפעלים... לפקח על ציודם ולתאם את סידורי הכבאות כאמור עם סידורי הכבאות של רשות הכבאות".

בהקשר זה הגדיר מר ורדי את סידורי הכבאות- כ"סידורים שקבועים בתקנות שירותי כבאות והכוללים ציוד כיבוי, ציוד גילוי אש, ברזי שריפה וכו" [ת/63 עמ' 3 שו' 3 וכן דברי הנאשם 8 המסכים עם הגדרותיו דלעיל של מר ורדי, עמ' 2257 לפרו' שו' 22].

לשם מימוש חובותיהם, הוסמכו אנשי רשות הכבאות בס' 6 [ד] לחוק הכבאות להיכנס למקרקעין כדי לבדוק אם קוימו הוראות החוק והתקנות.

כמו כן נקבע בתקנות שירותי הכבאות [ציוד כיבוי], תשל"ה - 1964, כי רשות הכבאות תערוך ביקורת במפעלים לבדוק אם נעשו סידורי כבאות נאותים ואם ציוד הכיבוי מספיק ומתאים למפרט.

החשיבות הרבה שנתן המחוקק לביקורות ולתפקידי רשות הכבאות, נלמדת מחובתה להודיע לממונה על המחוז ולמשטרה באם נמצא שסידורי הכבאות והציוד במקום אינם מספיקים או מתאימים [תקנה 7 לתקנות הנ"ל].

בנוסף, אי מילוי הוראות בדבר סידורי הכבאות או התרשלות בהחזקתם התקינה נקבעה כעבירה שבצידה עונש של מאסר וקנס [סעיף 34 לחוק הכבאות].

לצורך מילוי חובותיה ומימוש תפקידה לאתר סיכונים ולדרוש דרישות למניעת הסיכון ולהצלת חיי אדם ורכוש, עושה רשות הכיבוי שימוש בחוקים, תקנות, תקנים, הוראות מפקח כבאות ראשי [להלן: "מכ"ר"] והנחיותיו ואף בשכל הישר.

כך בכל הנוגע לציוד הנדרש בבניין מסחרי כבמרכול, נקבעה בתקנות שירותי כבאות [ציוד כיבוי בבנין מסחרי], תשל"ב - 1971 [להלן: "התקנות"], רשימת ציוד שיש להציב בבנין מסחרי. מעבר לסוגית הציוד שיש להציבו על פי התקנות, התעוררה מחלוקת נוספת בין הצדדים והיא, האם רשימת הציוד שבתקנות הינה בבחינת דרישת מינימום: לטענת הנאשמים, לרמ"ד ולא כל שכן למפקחים, אין סמכות לדרוש מעבר לרשימה המצויינת בתקנות. התביעה סבורה שיש סמכות כזו.

שוכנעתי כי, לא יכול להיות ספק כי מדובר ברשימת ציוד שהינה בבחינת דרישת מינימום. ראשית, התקנות נוקטות בלשון "ציוד חובה" ומתירות אף אפשרות של הוספת ציוד כיבוי לפי שיקול דעתה של רשות הכבאות [ר' סעיף 3 לתקנות].

כך נקבע גם באשר למחסנים בסעיף 2 לתקנות הרלבנטיות למחסנים, כי רשימת הציוד הקבועה בתוספת הינה ציוד חובה ולרשות הכבאות שיקול דעת וסמכות להוסיף דרישות רלבנטיות נוספות על האמור בתוספת.

שנית, הנאשם 8 עצמו בעדותו בבית המשפט, אישר כי מדובר בדרישות מינימום [ר' עמ' 2273 שו' 21].

שלישית, עד ההגנה מר גרציאני אף הוא אישר זאת [עמ' 2786 לפרו' שו' 3].

רביעית, ההגיון והשכל הישר מחייבים כי קביעת הדרישות תהא לפי יעודו של המקום, גודלו והערכת הסיכונים של המבנה [לעניין זה ר' גם הוראות מכ"ר 01-40-1 מתוך ת/73].

לפיכך, משנדרש ע"י רשות הכבאות פחות מהמינימום הקבוע בתקנות, מדובר בהפרת הוראה חקוקה היוצרת רשלנות. זאת ועוד, בנסיבות מסוימות ולפי סיכונים מסוימים, במקום קונקרטי, ניתן יהיה גם לקבוע שלא כל מקרה של הסתפקות בדרישת המינימום בלבד, כשלעצמה, תשלול קיום רשלנות.

2. מה בין ביקורת תקופתית לצורך רשיון עסק לבין בדיקת דרישות במסגרת בקשה להיתר בניה:

המחלוקת בין הצדדים אשר הועלתה במהלך המשפט, נוגעת לשאלה אם במהלך הביקורות התקופתיות שנעשו במרכול, הייתה חובה לבחון ולבדוק דרישות מסוג אלה המפורטות בכתב ההתחייבות שנוגעות למבנה ומקורן בדיני התכנון והבניה.

חוק התכנון והבניה התשכ"ה 1975 [להלן: "חוק התכנון והבניה"], והתקנות שהותקנו מכוחו, מפרטים את הדרך בה פועל מבקש היתר בניה. בין היתר, נדרשת הגשת הבקשה והתוכניות לרשויות שונות, לרבות רשות הכבאות, על מנת שתקבע דרישותיה מהמבנה.

הדרישות נקבעות על פי התוכניות המוגשות לרשות הכבאות.

הנושאים הנבחנים ונדרשים בהליך זה הרלבנטיים לענייננו הינם: פתחי מילוט ומרחקי הליכה, פתחי שחרור חום ועשן, חומרי בניה, קירות הפרדת אש וכיו"ב [להלן: "דרישות תכנון ובניה"].

במסגרת הבקשה להיתר הבניה [בקשה לפי דיני התכנון והבניה], נערך ע"י נאשם 8 כתב ההתחייבות [נספח ה' לת/61].

גרסת הנאשמים 8-11, כפי שהועלתה לראשונה בבית המשפט, הינה כי תפקידי מדור מניעת דליקות שונים בתכלית כאשר מדובר במתן חוו"ד למבנה בשלב הוצאת ההיתר, לעומת הביקורת התקופתית לצורך מתן רשיון העסק.

לטענת ההגנה, הועדה המקומית בכלל ומהנדס העיר בפרט, הם הגוף שאמור לפקח ולאשר את בניית המבנה בהתאם לדינים והדרישות הרלבנטיים, כאשר רשות הכבאות הינה בבחינת גורם מייעץ בלבד. רק כאשר מבקש ההיתר יוזם בדיקת הדרישות כשהוא מבקש לקבל תעודת גמר, נעשית הבדיקה על ידי רשות הכבאות.

ובאשר לביקורות התקופתיות הנעשות לצורך מתן רשיון עסק, מדובר בביקורות ציוד כיבוי בלבד כאשר הסמכות לדרוש הינה רק כמצויין בתקנות.

הנחת העבודה הינה כי ממילא רשיון העסק לא ניתן על ידי הרשות המקומית לפני שנבחנת עמידות המבנה בהוראות חוק התכנון והבניה ומתן תעודת גמר.

לשיטת התביעה, מדובר בהפרדה מלאכותית, כאשר מטרת הבדיקות זהה. בהצבת הדרישות שמטרתן קיום החובה והתפקיד של רשות הכבאות לפי ס' 2 לחוק הכבאות, נעזרת רשות הכבאות ושואבת רעיונות גם מחוקי התכנון והבניה, אך אין בכך כדי לטעון שבדיקת דרישות אלה, משמעה אכיפת חוקי התכנון והבניה.

לאחר ששמעתי את העדים, בחנתי הראיות וטיעוני הצדדים, שוכנעתי, כי האבחנה הנטענת על ידי ההגנה בין תפקידי רשות הכבאות בבדיקות השונות על פי הדינים השונים, הינה מלאכותית, ואף אינה משקפת את שנעשה בפועל.

אחריותה של רשות הכבאות, תפקידיה וחובותיה, כפי שהוגדרו בחוק הכבאות, הינה רחבה וחולשת על כל סוגי הבדיקות. החיקוקים הקונקרטיים מכוחם נדרש אמצעי כיבוי זה או אחר, מכוחם מבוצעת ביקורת זו או אחרת, נטמעים זה בזה, משלימים זה את זה לצורך הגשמת תפקידיה וחובותיה של רשות הכיבוי להצלת חיי אדם ורכוש.

אין המדובר בדינים היוצרים עימות ביניהם, בדרישותיהם או בסמכות המוקנית מכוחם לרשות הכבאות. ההפך הוא הנכון, מדובר בדינים המשתלבים וחוסים יחדיו תחת מטרות הכבאות, סמכותה היחודית ומטרת העל - הצלת חיי אדם ורכוש.

זאת ועוד, מן הראיות עולה כי גם בפועל לא נעשתה ע"י עובדי המדור האבחנה לה טוענת ההגנה, באותם מקרים ומצבים כבענייננו, בהם יכול היה המפקח לבחון ולהתייחס לנושאים שהינם מתחום התכנון והבניה. מן הראיות עולה, כי בפועל המפקחים ככבאים התייחסו לליקויים היוצרים סיכוני אש במהלך הביקורות התקופתיות - גם אם הדרישה לתיקון הליקויים נשאבת מדיני התכנון והבניה.

להלן נימוקי למסקנתי דלעיל, בדבר הנושאים הנבדקים ע"י רשות הכבאות בביקורת תקופתית:

א. מטרת רשות הכבאות בקביעת התנאים והדרישות במסגרת הליך היתר הבניה, זהה למטרת הביקורת השנתית, דהיינו עמידתו של המבנה בדרישות חוק שירותי כבאות - להצלת נפש ורכוש [ס' 2 לחוק].

האישור עצמו הניתן בעקבות הביקורת השנתית של מפקח המדור למניעת דליקות נוקט בלשון: "מצאנו כי הנ"ל מקיים את הוראות חוק שירות הכבאות... והתקנות... הבאים להבטיח חיי אדם ורכוש..." [ר' נספחים י-יא לת/61].

ובאשר לדרישות שנקבעות בהליך במסגרת חוק התכנון והבניה, אף מומחה ההגנה מר גרציאני מאשר כי מדובר בנושאים שמטרתם הצלת חיי אדם ורכוש בזמן שריפה [עמ' 2797 לפרו' שו' 13].

ב. גרסת ההגנה הינה גרסה כבושה השונה מזו שעולה מאימרות הנאשמים במשטרה. בחקירתו במשטרה נשאל הנאשם 8 מהן הדרישות שנדרשות מבעלי העסק בטרם תנתן הסכמת רשות הכבאות למתן רשיון עסק. לפי תשובתו נדרשות הן דרישות התכנון והבניה והן דרישות הקשורות לציוד במקום.

כלשונו: "...אנו דורשים שיהיו מספיק יציאות ורוחב יציאות בהתאם לתפוסת מספר האנשים... גלאי עשן וברזי שריפה, מטפים וברזים. מערכת גילוי עשן אמורה להיות מחוברת למוקד קריאה. דרישה שהקירות לא יהיו דליקים" [ת/23 עמ' 9 שו' 15].

הנאשם 9 העיד כי בודק את הציוד ו"הנושא הבטיחותי דברים שאני רואה במהלך הסיור שלי" [עמ' 2420 לפרו' שו' 14].

ובאימרתו במשטרה, הגדיר תפקידו "אני בודק שקיים ציוד כיבוי ושהוא תקין ובאופן כללי מצב בטיחותי" [ת/25 עמ' 1 שו' 27].

כך בנושא מרחקי הליכה לפתחי מילוט ציינו בחקירותיהם במשטרה כל הנאשמים מרשות הכבאות, כי בדקו נושא זה גם במסגרת הביקורת השנתית [ר' דברי נאשם 8 ת/24 עמ' 2 שו' 9, נאשם 9 ת/26 עמ' 5 שו' 27, נאשם 10- ת/29 עמ' 6 שו' 19 ונאשם 11- ת/30 עמ' 2 שו' 25].

ג. ההגיון והשכל הישר מחייבים המסקנה כי במהלך הביקורת השנתית, חובה על רשות הכבאות לבחון ולבדוק אותם נושאים הקשורים לבטיחות המבנה, הנראים לעין של מפקח רשות הכבאות, המשליכים על אפשרויות הצלת נפש ורכוש, גם אם אלו נמנים על דרישות התכנון והבניה.

אחרי הכל, מדובר באותה רשות כבאות ובמטרת על אחת של הצלת נפש ורכוש.

בהקשר זה, יש לזכור כי כל אחד מהמפקחים הינו כבאי, משתתף במלאכת כיבוי שריפה, איש מקצוע אשר ער לסיכונים הנוגעים להתפרצות שריפה והתפשטותה.

אף הנאשם 8, בחקירתו בבית המשפט כשנדרש לדוגמאות פרטניות אישר זאת. כלשונו: "אם אני עושה ביקורת ורואה חומר שאני חושד בו כדליק, אני מבקש מבעל העסק שיביא לי תקינות או עמידות של החומר. כל סיכון אש צריך להתייחס אליו" [עמ' 2168 לפרו' שו' 1]. וכן- "אם מפקח רואה ליקוי מסוים למרות שזה לא כתוב בתקנות ואין הוראות בכתב, אם מפקח שהוא כבאי ביסודו הוא הוסיף את זה בדו"ח" [עמ' 2189 לפרו' שו' 1].

אף הנאשם 9 מציין: "דברים שאנו רואים ויכולים לגרום לשריפה או להתפשטות שריפה אנו רושמים" [עמ' 2382 לפרו' שו' 9].

נאשם 11 מעיד: "...אני גם כבאי וכשאני רואה דברים שמסכנים אני מביא את זה לידיעת טסה, ככבאי ולא כמפקח" [עמ' 2609 לפרו' שו' 1].

ד. מסקנה זו מתיישבת גם עם עדות מר משה ורדי, לפיה הבדיקה הנעשית בביקורת השנתית היא בדיקת ציוד ואולם מעבר לכך, יש להתייחס לנושאים של מניעת דליקות. כלשונו: "בביקורת צריכים להתייחס למניעת דליקות, דברים שקשורים למשק בית" [עמ' 273 לפרו' שו' 23].

בהמשך מדגים מר ורדי כי משהבחינו המפקחים בחומר בניה של פח איסכורית, היה עליהם לדרוש אישור ממכון התקנים או מעבדה מוסמכת על עמידות אש [עמ' 274 לפרו' שו' 21].

ה. חוק רישוי עסקים, התשכ"ח - 1968, קובע קשר ברור בין רישוי העסק לבין דרישות תכנון ובניה.

ס' 9 לחוק המסמיך את שר הפנים להתקין תקנות לעסקים טעוני רישוי, מציין כי מדובר בתקנות שנועדו "להבטיח סידורים נאותים למניעת דליקות בחצרי העסק ובסביבותיהם ולכיבויין, לרבות הטלת חובה להחזיק ציוד מתקנים וחומרים לכיבוי דליקות".

למדך כי המדובר הן בסידורים למניעת דליקות [כדרישות התכנון והבניה] והן לציוד כבאות.

רשות הכבאות, הינה גוף שמוסמך לבדוק ולאשר קיום הדרישות הנוגעות למניעת שריפה, התפשטותה וכיבויה.

ו. הוראות הדין המסמיכות רשות הכבאות להכנס לבתי עסק ולערוך ביקורת תקופתית יש לקרוא יחד עם סעיף 19 לחוק הפרשנות, תשמ"א 1981, לפיו אין במתן סמכות או הטלת חובה, כשלעצמם, בחיקוק אחד לגרוע מסמכות שניתנה או חובה שהוטלה בחיקוק אחר.

ז. כפי שיפורט בהרחבה בהמשך, מומחה ההגנה מר גרציאני, אישר כי בפועל אנשי הכבאות בוחנים את הנושאים שמקורם בחוק התכנון והבניה, אלא שהביע בחוות דעתו ביקורת על כך, בטענה כי אין הם מוסמכים לעשות כן. ואולם, מדובר בפרשנות משפטית וכתיזה המציגה את ה"אני מאמין" של המומחה, הא ותו לא [ר' עמ' 2807 לפרו' שו' 9].

ח. לתמיכה בגרסת ההגנה, צויין בסיכומי הנאשם 8 כי התקנות קובעות אגרה שונה לכל אחד מהשירותים שנותנת רשות הכבאות. ואולם, אין בכך כדי להצביע על מטרה שונה או לקבוע כי בעת ביקורת שנתית יש להתעלם ולא להתייחס לסיכונים הקשורים לנושאים נשוא חוק התכנון והבניה.

מקבלת אני טענת ההגנה שלא חלה חובה לבצע הליך מחודש של תכנון ובניית המבנה, בכל ביקורת או ניתוח הנדסי שלו. אך אין בין טענה זו לבין התעלמות מסיכונים וכשלים במבנה רק משום שהם נוגעים לנושאי חוק התכנון והבניה - ולא כלום. למעשה אף ההגנה בסיכומיה מציינת כי כשנתקלו המפקחים בסיכוני אש מיוחדים שבתחום חוק התכנון והבניה, ציינו זאת בדו"ח הביקורת ודרשו דרישות בהתאם [עמ' 49 סיכומי ב"כ נאשם 8].

ערה אני לכך, ששנים לאחר השריפה הוצא מסמך ע"י ממונה מניעת דליקות ארצית, [נ/95 - 13/4/03], לפיו ניתנה הוראה "שכאשר מטפלים ברישוי עסקים לא מטפלים בחוק התכנון והבניה".

ואולם, מעבר לעובדה שלא נחקר איש מן השותפים להכנת המסמך, לגבי פשר ההוראה, הרי יש לקרוא הוראה זו יחד עם שינוי כולל שנערך ברשות הכבאות בארץ בעקבות אירוע השריפה, שינוי שנועד למנוע הישנות הכשלים כפי שהיו בביקורות שנעשו במרכול.

לפיכך, אני קובעת כי במהלך הביקורת התקופתית הנערכת במרכול, אין המפקחים רשאים להתעלם מסיכונים המשליכים על כיבוי ומניעת התפשטות האש רק משום שמדובר בנושאים המוסדרים בדיני התכנון והבניה ובד"כ נבדקים בשלב קבלת תעודת גמר, כך אף נהגו המפקחים בפועל כשמדובר בסיכונים הבולטים לעין המפקח.

על רקע האמור לעיל, תבחן אחריות אנשי רשות הכבאות להתפשטות השריפה ותוצאותיה.

פרק ד' - פרטי הרשלנות המיוחסים לאנשי רשות הכבאות, נאשמים 11-8.

עדותו וחוות דעתו של רב טפסר משה ורדי:

לפני כניסה לגוף הנושא, אתייחס למחלוקת בין הצדדים, בשאלת היות רב טפסר משה ורדי מומחה.

מיד לאחר שהתבררו היקף השריפה ותוצאותיה, הטיל שר הפנים על רב טפסר משה ורדי, ששימש כמפקח כבאות ראשי, לבחון את סידורי מניעת הדליקות במרכול. מר ורדי ערך דו"ח ראשוני ביום 3/2/00 ודו"ח מלא ומפורט הוכן על ידו ביום 13/2/00 [ת/61].

התביעה מבקשת לראות בחוות דעתו זו ובעדותו של מר ורדי, כחוות דעת ועדות של מומחה.

ההגנה מבקשת לקבוע כי אין המדובר בחוות דעת מומחה, בשל מספר טעמים:

ראשית, מטרת הדו"ח להפיק לקחים מהאירוע של השריפה [עדות ורדי, עמ' 155 לפרו' שו' 17]. שנית, מר ורדי עצמו העיד כי לא סבר שהדו"ח שערך ישמש בעתיד כמוצג בבית משפט [עמ' 165 לפרו']. שלישית, לא נערך תיעוד מלא של עדויות שנגבו מעדים ע"י העד ואחרים מטעמו. רביעית, מר ורדי הינו "עד מעורב" ואיננו מומחה חיצוני, באשר בסמכותו כנציב כבאות והצלה ומפקח כבאות ראשי, להוציא הוראות והנחיות, לרבות לדרוש מערכת מתזים אוטומטית אשר המנעות מהדרישה נקבעה על ידו כמחדל. חמישית, מר ורדי לא ערך בעצמו דו"ח הערכת סיכונים במקום.

ואולם, לאחר שבחנתי את חוות הדעת והעדות של מר ורדי וטענות הצדדים, שוכנעתי כי מדובר בעד מומחה ובחוות דעת של מומחה, כהגדרתם בסעיף 20 לפקודת הראיות [נוסח חדש], תשל"א - 1971.

להלן נימוקי:

1. מר ורדי ציין כי בחן את סידורי מניעת דליקות באתר כפי שנתבקש ע"י השר וכן בחן ע"פ הדו"חות שקיבל וסיור שערך בשטח, את פעילות שירותי הכבאות ואת נסיבות התלקחות האש והתפשטותה.

מדובר בנושאים ובשאלות שהינם בידיעה מקצועית. מדובר בנושאים המחייבים הכשרה מקצועית.

2. מר ורדי רכש את מומחיותו בנושאים אליהם התיחס בחוות דעתו ובעדות, הן בדרך של הכשרה פורמלית והן בדרך של נסיון.

על פי קורות חייו [ת/62], עבר קורס הנדסת כבאות והתמחות כמומחה למניעת דליקות באקדמיה לכבאות בארה"ב.

בנוסף, מר ורדי הינו בעל נסיון בתפקיד מפקד שירות כבאות בחיפה ומפקח כבאות ראשי.

3. לצורך עריכת הדו"ח והסקת מסקנותיו, ערך העד ורדי יחד עם עובדים נוספים של נציבות הכבאות וההצלה, סיור במקום. הצוות נפגש עם הגורמים המעורבים בתהליכי רישוי העסק והבניה, וכן עם אנשי רשות הכיבוי והעיריה. העובדה כי תוכן השיחות עם הגורמים המעורבים לא הועלה כולו על הכתב ו/או לא נשמר במלואו, אינה משליכה על קבילות חוות הדעת. בפרט נכונים דברים אלה בענייננו כאשר אין מחלוקת בין הצדדים ביחס לבסיס העובדתי עליו מבסס מר ורדי את מסקנותיו. יש לזכור כי המדובר בנתונים שהינם בעיקרם טכניים.

4. העובדה שמר ורדי לא סבר מלכתחילה כי מדובר בחוות דעת שתשמש מוצג בבית משפט, כמו גם העובדה שת/61 אינו ערוך על פי התקנות ואינו כולל אמירה כי הדו"ח הינו במקום עדותו בבית משפט- אין בהם כדי להשליך על קבילותו כחוו"ד מומחה.

מעבר לדרוש, הדו"ח נערך מכוח תקנות שירותי הכבאות [חקירת דליקה וגורמיה], תשל"ב – 1972. תקנות אלה קובעות כי התוצאות של חקירת הדליקה יועברו למשטרה, בדיוק כפי שנעשה בענייננו.

לפיכך, אני קובעת כי עדותו וחוות דעתו של רב טפסר משה ורדי, הינם בבחינת חוו"ד ועדות מומחה.

נאשם 8 - מר שמעון טסה - ראש מדור מניעת דליקות

הרקע העובדתי ויריעת המחלוקת:

הנאשם 8 החל עבודתו ברשות הכבאות בשנת 1971 ושימש ככבאי.

בשנת 1978 עבר לעבוד במדור מניעת דליקות, הגם שרק בשנת 1985 עבר קורס מפקחי מניעת דליקות ומשנת 1990 ועד היום משמש הנאשם כראש מדור מניעת דליקות.

במהלך שירותו ברשות הכבאות, עבר קורסים שונים לרבות קורס חוקרי דליקות וקורס קציני כבאות [עמ' 2107 לפרו'].

כרמ"ד מניעת דליקות כולל תפקידו של נאשם 8 מספר תחומים: האחד, מתן חוו"ד ואישור לתוכניות בניה שהופנו לשירותי הכבאות מהרשות המקומית.

בכל המדור הנאשם 8 והוא בלבד, ערך חוות דעת מסוג זה ובממוצע ניתנו על ידו כ- 250 חוו"ד מסוג זה [עמ' 2109 לפרו' שו' 2 ות/23 עמ' 3 שו' 24].

השני, בקרה על דו"חות המפקחים שערכו ביקורת שנתית בעסקים ומתן המלצה אם ליתן אישור לעסק לקבלת רשיון עסק. על פי המלצתו של נאשם 8 ניתן האישור או סורב על ידי מפקד ומנהל שירות הכבאות.

הנאשם הינו מפקדם של המפקחים הכפופים לו הן פיקודית והן מקצועית. הנאשם 8 מנחה את המפקחים כיצד לערוך את הביקורות ואיזה נושאים לבדוק [עדות נאשם 8, עמ' 2135 לפרו' שו' 10].

עובר לתקופת השריפה, הגיעו מספר הביקורות בעסקים בשירות הכבאות בפ"ת לכדי 6000 בשנה.

השלישי, הנאשם 8 שימש כנציג שירותי הכבאות בועדה לתכנון ובניה של המועצה המקומית. הגם שלא השתתף בכל הדיונים בועדה, הרי שלפי אימרתו במשטרה, קיבל פרוטוקול של כל החלטה של ועדת התכנון והבניה [ת/23 עמ' 1 שו' 16].

בנוסף, ערך הנאשם 8 בעצמו ביקורות בעסקים בעלי סיכון גבוה כבתי חולים, מפעלים כימיים וכיו"ב. וכן קיבל קהל בשעות שיועדו לכך.

פרטי הרשלנות המיוחסים לנאשם 8:

פרטי הרשלנות המיוחסים לנאשם 8 מתחלקים לשתי קטגוריות:

האחת, כוללת פרטי הרשלנות הקשורים לכתב ההתחייבות ומתבטאים בכך שלא דאג לביצוע הדרישות, לא הינחה המפקחים לבדוק מילוי הדרישות ואיפשר קבלת רשיון העסק מבלי שווידא ביצוען [כמפורט בסעיפים א,ב,ה לסעיף ג.19 לכתב האישום].

השניה, נוגעת לתיפקודו כמפקדם המקצועי של המפקחים שערכו ביקורות תקופתיות במרכול, הבקרה שערך על עבודתם והמלצותיו למתן אישור למרכול. הרשלנות הנטענת בקטגוריה זו, מתבטאת בכך שלא הינחה את המפקחים לבדוק אם מצויים פתחי יציאת חום ועשן, אם קיים קיר הפרדת אש, אם הבניה נעשתה מחומרים תקניים ולא דרש כי ימסרו האישורים המתאימים מגורמים המוסמכים לכך. וכן, לא הבחין בשינויים שנעשו במרכול במהלך השנים, שינויים המחייבים הוספת אמצעים מעבר לנדרש על ידי המפקחים, לא דאג לאכיפת דרישות המפקחים, ואף שהבחין בליקויים שלא תוקנו המליץ מידי שנה על מתן רשיון לעסק [כמפורט בסעיפים ג,ד,ו-י לסעיף ג.19 לכתב האישום].

נאשם 9 - מר אלי דקה

נאשם 9 עובד ברשות הכבאות כ- 29 שנה ומשמש כקצין מניעת דליקות החל משנת 1991 ועבר קורס מניעת דליקות בשנת 1992.

נאשם 9 ערך את הביקורת הראשונה לעסק ביום 10/7/94, ימים ספורים לפני פתיחת המרכול לקהל הרחב, וכן ערך את הביקורת הראשונה לאחר סיום בניתו של מחסן ו' ביום 11/9/96.

נאשם 10 - מר יעקב בירמן

נאשם 10 עובד ברשות הכבאות כ- 31 שנה. הנאשם עבר למדור מניעת דליקות לאחר שנפצע. נאשם 10 עבר קורס מניעת דליקות ובעל תעודה המעידה על כך מ- 14/9/95. מאז ועד היום, עובד כמפקח במדור מניעת דליקות.

נאשם 10 ביצע ביקורת תקופתית במרכול ביום 29/7/98 וכן ביום 18/1/00, כשבועיים לפני השריפה.

נאשם 11 - מר אברהם הלוי

נאשם 11 עבד ברשות הכבאות במשך כ- 10 שנים עד פרוץ השריפה, כיום אינו עובד עוד בשירות הכבאות.

נאשם 11 עבד כמפקח במדור מניעת דליקות במשך שנה אחת בשנת 1994 וכן בין השנים 1998-1996.

נאשם 11 לא עבר קורס מניעת דליקות.

לפי דבריו, בתחילת עבודתו במדור, ערך ביקורות בעסקים הנמצאים באיזורים קלים ובשנה האחרונה לעבודתו במדור, החל לבצע ביקורות באיזור התעשיה שם מצוי המרכול.

נאשם 11 ביצע ביקורת תקופתית במרכול ביום 11/9/97.

כפי שעולה מן הראיות, המפקחים במדור, מעבר להיותם כבאים המשתתפים בפעולות כיבוי והצלה בעת שריפה, פועלים בשני מישורים: האחד, עריכת ביקורות למילוי תנאים להיתר בניה, הניתנים ע"י נאשם 8. הנאשמים 9 ו-10 אישרו כי אף הם כנאשם 8 ביצעו ביקורות כאלה [דברי נאשם 9 עמ' 2417 לפרו' שו' 6 ודברי נאשם 10 ת/28 עמ' 3 שו' 28].

השני, ביקורת תקופתית בעסק לשם מתן רשיון עסק. המפקחים אמורים לבדוק את ציוד הכיבוי, לציין אם נתקלים בסיכונים ולשקף בדו"ח את מצב העסק על מנת שראש המדור, הנאשם 8, יוכל לקבל החלטה אם להמליץ על מתן אישור לרשיון עסק.

בהקשר זה, יצויין כי המפקחים הינם היחידים ברשות הכבאות המבקרים בעסק ולכן יש חשיבות רבה שהתיאור שמוצג על ידם בדו"ח הביקורת ישקף נאמנה את מצב העסק.

פרטי הרשלנות של נאשמים 11-9:

כתב האישום מייחס לשלושת המפקחים פרטי רשלנות זהים, כאשר לא דרשו אמצעי בטיחות כנדרש במחסן ו' ובגלריה: גלאי עשן במחסן ו', מערכת מתזים במחסן ו', פתח מילוט נוסף במחסן ו' והגלריה, אחסון במחסן ו' בצורה שלא תסכן את אפשרות המילוט וכן לא ביצעו בדיקה קפדנית של אמצעי הכיבוי בעסק, לא איתרו אמצעי כיבוי פגומים ולא דרשו שיוחלפו. בנוסף, לנאשם 9 מיוחסים פרטי רשלנות נוספים, כאשר לא בדק בביקורת הראשונה אם מולאו דרישות ההיתר. וכן, בביקורת הראשונה שנערכה על ידו לאחר הקמת מחסן ו' לא ציין ולא דיווח על תוספת הבניה בצורה ברורה ולא דרש את האמצעים הנדרשים בעקבות התוספת.

פרק ה' - ההכרעה.

לאחר ששמעתי את העדים, הנאשמים, קראתי את הפרוטוקול והמוצגים ובחנתי ושקלתי את הראיות, שוכנעתי, מעבר לספק סביר, כי כל ארבעת הנאשמים, עובדי רשות הכבאות, התרשלו בתפקידם וכי התנהגותם הרשלנית היוותה גורם משמעותי למהירות התפשטותה של האש לחוסר היכולת לכבות את האש ולחלץ את הלכודים, ובסופו של יום הביאה גם היא לתוצאות הטרגיות של השריפה.

מדובר בשרשרת מעשים ומחדלים, כשלים וליקויים, לה היו שותפים כל ארבעת הנאשמים מרשות הכבאות.

כל אחד מהנאשמים מהווה חוליה בשרשרת הרשלנות כאשר די היה בהתנהגות אחד מהם כדי לנתק את שרשרת הרשלנות ולמנוע האסון.

לא ניתן באופן מתמטי מדויק לבודד כל כשל וליקוי. ואולם מעבר לדרוש, יפורט בהמשך כיצד לכל כשל הייתה תרומה שלילית גורם בלעדיו אין לתוצאות האסון.

בקליפת אגוז, הקביעה מבוססת: על הודאתם של הנאשמים כולם בחקירתם במשטרה בפרטי רשלנות שיוחסו להם ובאחריותם לתוצאות האסון, הודאות שמחלקן חזרו ושינו גרסתם במהלך עדותם בבית המשפט;

על חוות דעתו ועדותו של המומחה ורדי, בדבר הסיבות להתפשטותה המהירה של האש;

על שיטת העבודה הרשלנית של הנאשמים 11-8 ביחס לביקורות במרכול דנן;

על הליקויים וסיכוני האש שנמצאו במרכול בעת הביקורות התקופתיות, ליקויים וסיכונים שהיה על הנאשמים 11-9 להתייחס אליהם והם נמנעו מלעשות כן;

על האופן הרשלני שבו ביקר ובחן נאשם 8 את דו"חות הביקורת והמליץ על מתן אישורים, הגם שלא קויימו כל ההערות שהופנו לעסק המבוקר;

על העדר הנחיות והוראות למפקחים מטעם הנאשם 8 שהיה מפקדם המקצועי והפיקודי;

על דחיית טענות ההגנה, בדבר העדר הכשרה והיכרות עם הדינים וההוראות הרלבנטיים ורשלנותם הנטענת של גורמים אחרים, ככאלה הפוטרות אותם מאחריות;

להלן נימוקי המפורטים להכרעתי דלעיל:

א. חובת זהירות מושגית וקונקרטית של הנאשמים 11-8 לניזוקים:

הדין ובו חובות חקוקות ומכוח הלכה פסוקה, יוצר חובת זהירות בין הנאשמים 11-8 לניזוקים, ובכלל זה כאמור לעיל חוק הכבאות בסעיף 2 שבו המטיל חובה מפורשת על רשות הכבאות ועובדיה להבטיח את שירותי הכבאות לכיבוי דליקות, מניעתן ומניעת התפשטותן וכן להצלת נפש ורכוש.

מטרת הביקורות, הפיקוח והאישורים הניתנים בעקבותיהם, הינה למניעת דליקות או התפשטותן, כפי שארע בענייננו, ולצורך הצלת נפש ורכוש, כגון אלה שנגרמו באסון השריפה במרכול.

החוק עצמו יוצר קירבה וזיקה בין הנאשמים 11-8 לבין המנוחות והנפגעים מאירוע השריפה. שכן, על פי סעיף 4 [3] לחוק הכבאות, רשות הכבאות שהנאשמים נמנים עליה, חייבת להבטיח, לקיים ולתאם את הסידורים הדרושים למניעת דליקות וכיבויין.

אי ביצוע תפקיד על פי החוק, מתן אישור למקום מבלי שנבדקו כראוי סיכוני האש, כאשר לא נמצאו במקום אמצעי בטיחות מספיקים ותקינים לשימושם של הנמצאים במרכול בזמן שריפה - כל אלה מהווים הפרת חובת זהירות מושגית וקונקרטית כלפי המנוחות והנפגעים מהשריפה במרכול.

זאת ועוד, בהיות הנאשמים בעלי מקצוע, זו מומחיותם וכשהתפקיד המוטל עליהם הינו יחודי להם בלבד, כמי שאחראים על קביעת ובחינת סידורי הכבאות למניעת דליקות וכיבויין, הרי חובת הזהירות שלהם מוגברת.

נטען בסיכומי ההגנה, כי בענייננו נתקיימו נתונים מהם יש להסיק כי לא קיימת חובת זהירות לנאשמים כלפי הניזוקים, כדלקמן:

הנאשם 8 הינו עובד ציבור, שאינו בעל המבנה או העסק אלא צד שלישי שפעילותו בעלת אופי שלטוני מובהק. נאשם 8 פעל תוך הפעלת שיקול דעתו. המבנה בו ארעה השריפה אוכלס ללא תעודת גמר ונעשו בו שינויים ללא היתר.

המפקחים משמשים אך ורק בתפקידי פיקוח וכל הטלת אחריות עליהם, היא הורדת האחריות ממי שעליו חובת הקיום והביצוע [כבעלי העסק] והעברתו על דרג הפיקוח.

ואולם בענייננו, כפי שפורט לעיל - מכוח החוק, חובותיהם ותפקידם הייחודי של הנאשמים, נלמדת חובת הזהירות המושגית והקונקרטית. הוכחו "צפיות" "שכנות" או "קרבה" בין כל ארבעת הנאשמים, לבין הניזוקים.

העובדה שגם לאחרים [כדוגמת בעלי העסק], קיימת חובת זהירות וחובה לקיים ולבצע, אינה פוטרת את הנאשמים 11-8 מחובותיהם ואחריותם שלהם כלפי הניזוקים.

לפיכך, אני קובעת כי קיימת חובת זהירות מושגית וקונקרטית של הנאשמים 11-8 כלפי המנוחות והנפגעים מהשריפה במרכול.

ב. חוו"ד רב טפסר משה ורדי:

בחוו"ד המומחה מר ורדי [ס' 11 לחוו"ד ת/61], פורטו הסיבות להתפשטות האש במהירות רבה, מימצאים אותם אישר העד בעדותו, כדלקמן:

1. במבנה לא היו פתחים לשחרור חום ועשן.

2. תוספת הבניה [מחסן ו'], נבנתה מפח ללא בידוד וללא עמידות אש.

3. העדר קירות הפרדת אש.

4. העדר מערכת כיבוי אוטומטית [ספרינקלרים, מתזים].

5. דלתות המילוט היו נעולות ונותרו סגורות. פתיחתן הייתה מאפשרת שחרור חום ועשן.

6. מערכת האוורור לא נותקה מייד עם פרוץ השריפה, ועל כן תנועה של חום ועשן דרך מערכת המיזוג סייעו להתפשטות המהירה של הדליקה.

בפרק המסקנות, קבע המומחה מימצאים המבטאים את פרטי הרשלנות המיוחסים לאנשי רשות הכבאות.

כך נקבע בסעיף 40 לחוות הדעת, כי סידורי מניעת דליקות וסידורי הכבאות האוטומטיים, לא תאמו את הנדרש מסוג העסק ורמת סיכוני האש שבו. בהמשך מפרט המומחה את המחדלים.

כך קובע בסעיף 41, כי הדרישה להתקין מערכת אוטומטית לגילוי אש, ולא מערכת אוטומית לכיבוי במים, אינה החלופה המתבקשת, במיוחד נוכח גודלו של המבנה, כ- 2300 מ"ר, אשר אין בו קירות הפרדת אש.

בנוסף, לא דאגו שירותי הכבאות בפ"ת להתקנת הסידורים ומילוי דרישות כתב ההתחייבות כפתחי שחרור חום ועשן ע"י בעל ההיתר [סעיף 42 לת/61], לא דרשו המצאת המסמכים המאשרים עמידות חלקי המבנה באש, כאשר בפועל לפח האסכורית לא הייתה עמידות באש [סעיף 43 לת/61].

בהמשך, שב המומחה ומציין שהחלטת רשות הכבאות לדרוש את מערכת גילוי אש אוטומטית במקום מערכת מתזים, הייתה מוטעית, בהתחשב בתנאי המקום- גודל המבנה, יעודו כמבנה מסחרי, בניתו מחומרים קלים, ללא פתחי שחרור חום ועשן וללא הפרדת אש [סעיף 44 לת/61].

עדותו של מר ורדי מהימנה עלי. עדותו בביהמ"ש עקבית לחוות דעתו. דבריו הוצגו באופן נהיר, עקבי, ברור ונחרץ.

ניכר היה כי עדותו של העד, כעד תביעה, לא הייתה קלה עבורו, שכן מדובר בעדות מומחה שיש בה ממצאים בדבר התנהלות רשלנית של מדור מניעת דליקות ברשות הכיבוי בפ"ת, גוף שהעד היה קשור אליו ונתן לו שירותים כיחידת מטה.

לכך יש להוסיף את העובדה שהובררה, כי בין מועד כתיבת הדו"ח הראשוני [נספח א' לת/61] ועד הדו"ח הסופי [ת/61], הופעל לחץ כבד של מפקדים בשירות הכבאות על הצוות היושב על עריכת החקירה, הדו"ח ומסקנותיו [ר' עמ' 229 לפרו' שו' 18].

ובכל זאת, חזר העד ואישר בעדותו בבית המשפט, כי הוא עומד מאחורי ממצאיו ומסקנותיו בדו"ח.

מה גם שעדותו מתיישבת אף עם הודאת הנאשמים 11-8 בחקירותיהם במשטרה, שכן כפי שיובהר בהמשך, למעשה הנאשמים [בעיקר 10-8], הודו בחקירותיהם במשטרה ברשלנותם, כמפורט במסקנות הדו"ח, אלא שבמהלך עדותם בבית המשפט, חזרו בהם מהודאותיהם ומסרו גרסאות כבושות.

יודגש כבר עתה, כי אל מול חוות דעתו ועדותו של מר ורדי, לא הוצגה מטעם ההגנה חוות דעת או עדות נגדיים, לפיהם מסקנותיו של מר ורדי שגויות.

חוות דעתו ועדותו בולטים בבדידותם.

בהמשך הכרעת הדין, אתייחס בפירוט ביחס לכל כשל המיוחס לנאשמים, גם לקביעותיו של המומחה.

לפיכך, אני מאמצת את מסקנות הדו"ח ועדות המומחה בבית המשפט לגבי הליקויים, הכשלים והמימצאים המלמדים על רשלנותם של הנאשמים 11-8, שגרמו להתפשטותה המהירה של השריפה.

ג. שיטת העבודה הרשלנית של הנאשמים 11-8:

במהלך שמיעת הראיות, הוברר כי שיטת העבודה ונוהליה במדור מניעת דליקות בפ"ת, בעת הרלבנטית לכתב האישום, וככל שהיא נוגעת לנאשמים 11-8 ולביקורות שנערכו במרכול דנן, הייתה רשלנית, לא השיגה את מטרות העבודה ולא את מימוש תפקידי המדור.

מדובר בשיטת עבודה המבטאת חוסר אכפתיות, החל מהעומד בראש המדור וכלה במפקח נעדר ההכשרה הפורמלית, המבצע ביקורת במרכול. עם זאת, שיטת עבודה זו, לה היו שותפים הנאשמים 11-8, בנוגע למרכול דנן, כשכל אחד מהם מהווה חוליה בשרשרת המעשים והמחדלים הרשלניים, כשכל אחד מהם מסתמך הסתמכות עיוורת על חברו - לא הייתה מנת חלקם של כל עובדי המדור [ר' למשל דו"חות מפורטים נ/105 ונ/100].

ג.1. ביצוע ביקורת תקופתית ללא תוכנית המבנה.

אין מחלוקת כי בעת עריכת הביקורת התקופתית, המפקח לא הצטייד כדבר שבנוהל בתוכנית המבנה.

נוהל העבודה במדור, היה להחליף בכל שנה את המפקחים בין איזורי הביקורת, באופן שמפקח לא יהיה אחראי שנתיים ברציפות על עסקים באותו איזור.

הנאשם 8 הסביר את הרעיון הגלום בנוהל זה, כלשונו: "על מנת לקבל תמונת מצב עדכנית" [ת/24 עמ' 1 שו' 25].

גם בבית המשפט הבהיר הנאשם 8 כי עשה כן "כך שזוג עיניים אחר יראה את המקום. שמה שזוג עיניים אחד לא ראה השני יראה, לייעל את הביקורות" [עמ' 2247 לפרו' שו'

18].

דווקא כשמדובר בשיטת עבודה כזו לפיה מפקח לא מבצע ביקורות ברציפות באותו עסק, ברי כי להצטיידות בתוכנית המבנה חשיבות רבה.

עיון בתוכנית המבנה והשוואתה למבנה בפועל, מגלה שינויים אם חלו במבנה, שהינם כפי שיובהר בהמשך חלק מתפקידי המפקחים בביקורת, כאשר לשינויים יש השלכה על סיכוני האש והסידורים למניעת התממשותם.

כלשונו של נאשם 8- "...כל שינוי הוא קריטי מבחינתי כי הדרישה מתייחסת למבנה המסוים ברגע שיש מחיצות ותוספות אז גם הדרישות משתנות" [עמ' 2273 לפרו' שו' 13].

למרות זאת, לא הינחה הנאשם 8 את המפקחים לצאת לביקורת כשהם מצויידים בתוכנית המבנה.

גם מומחה התביעה, מר ורדי, מבהיר כי נוהל העבודה צריך להיות שהמפקח הולך לביקורת עם התיק, לומד איך המפעל בנוי ובוחן אם יש בו שינויים [עמ' 213 לפרו' שו' 24].

וכן ציין, כי בנוסף לבדיקת ציוד הכיבוי, על המפקח לבדוק אם עשו שינוי במבנה על פי המצב הראשוני המתואר בתיק המקורי שניתן לו רשיון עסק [עמ' 250 לפרו' שו' 2].

ברי כי כדי לבצע זאת, יש צורך בתוכנית המקורית של העסק שתהיה לנגד עיני המפקח.

כנגד טיעון זה, נטען בסיכומי ההגנה, כי חובת הפיקוח על הבניה חלה על מפקחי בניה מטעם מנהל ההנדסה בעיריה וכן כי הנאשמים לא הוכשרו לקרוא תוכנית בניה.

כך כשנשאל נאשם 10 כיצד יכול הוא להבחין בשינויים במבנה בלא תוכנית והשיב: "אני לא הולך עם תוכניות אני לא פקח בניה" [עמ' 2556 לפרו' שו' 22].

ואולם, מן הראיות עולה, כי חלק מתכני הקורס למניעת דליקות, הינו קריאת תוכניות בניה.

כלשונו של מומחה ההגנה מר גרציאני שפיקד על קורס כזה בו השתלם נאשם 9: "בקורס לימדו איך לבוא למבנה, ואיך לבצע ביקורת, איך לקרוא תוכניות ולראות משהו במבנה הזה" [עמ' 2765 לפרו' שו' 16].

אף הנאשמים 9 ו-10, מאשרים כי הקורס שעברו כלל קריאת תוכניות בניה, אך לטענתם לא הבינו את החומר הנלמד [דברי נאשם 9 עמ' 2385 לפרו' שו' 12, דברי נאשם 10 עמ' 2490 לפרו' שו' 24].

ואולם, בעדותו בבית המשפט, ציין נאשם 9 כי אם החוקר במשטרה היה מראה לו את תוכנית המבנה ביום החקירה, הוא היה נזכר בדבר קיומו של מחסן ו' בעת ביקורתו.

הנאשם 9 התרעם על כך שהחוקר הראה לו רק את הדו"ח שהוא עצמו ערך בשנת 1996 וציין: "...אני לא מאמין שלאחר 4 שנים אני אצליח לפרש את הדוח על עיוור בלי לראות שרטוט או את המקום..." [עמ' 2462 שו' 20 לפרו'].

ללמדך, כי הנאשם 9 יודע לקרוא תוכנית הבניה, וללמדך כי אף הנאשם 9 סבור כי הדו"ח שערך מבלי שנלווית לו תוכנית, אינו משקף דיו את המצב במבנה. כיצד אם כן סבר שהנאשם 8 יכול לערוך הערכת סיכונים אמיתית ועניינית, בהסתמך על דו"ח שכזה? כיצד יכול המפקח בביקורת הבאה להסתמך על הדו"ח שהוגש ללא תוכנית שנלווית לו?

אף נאשם 11 שלא עבר מעולם קורס מניעת דליקות, ציין בבית המשפט, כי אם היו מראים לו את התוכנית בעת חקירתו במשטרה, הוא יכול היה לומר מיד כי מחסן ו' לא היה קיים בעת הביקורת שערך [עמ' 2599 לפרו' שו' 17].

ללמדך, כי הנאשם 11 מכיר ביכולתו לקרוא תוכנית בניה ולהבחין בקיומו של מחסן ו'.

יתרה מכך, אם סברו המפקחים כי לא ידעו לקרוא תוכנית המבנה, הרי לא פנו להתריע על כך ולבקש ללמדם לעשות כן.

זאת ועוד, המפקחים אינם נדרשים למלא מקומם של פקחי הבניה מטעם הרשות או לדעת לשרטט ולתכנן תוכניות. כל שעליהם לדעת, הוא לקרוא באופן כללי את תוכנית המבנה ולהשוותה לקיים במציאות, על מנת להבחין בתוספת מבנים, במחיצות חדשות, שינויים המשליכים על הדרישות מהעסק, לשם מניעת דליקות, התפשטות דליקות ולהצלת נפש ורכוש.

גם התברואן העירוני מר משה מדר, שאינו פקח בניה, ידע בנקל להבחין בשינוי המבנה עם הקמת מחסן ו' שגודלו מעל 300 מ"ר.

ביצוע הביקורת יחד עם תוכנית המבנה, היה גורם למפקחים להבחין מיד בתוספת הגלריה ומחסן ו' שגודלו מעל 300 מ"ר בדיוק כשם שהבחין בכך מר משה מדר.

על תוספת כזו יש להתריע ולדרוש בגינה אמצעים ודרישות למניעת דליקות, התפשטותן ולהצלת נפש ורכוש.

כך אישר נאשם 8 בעצמו באימרתו במשטרה [ת/23] עמ' 11 שו' 12] וכן- "בדיעבד... המחסן לא עומד בסידורי וסיכוני אש... בדו"ח לא צויין לי שיש מחסן גדול" [שם עמ' 7 שו' 18].

לפיכך, אני קובעת כי הנאשם 8 התרשל בכך שלא חייב את המפקחים לערוך ביקורת תקופתית כשהם מצויידים בתוכנית המקום או באמצעים אחרים, על מנת להבחין בשינויים במבנה.

המפקחים התרשלו בכך שידעו שאינם יכולים להבחין בשינויים ללא התוכנית, אף שמתפקידם לבחון שינויים וביצעו ביקורות ללא התוכנית.

להתרשלות זו השפעה על אירועי השריפה, כאשר אילו הצטיידו בתוכנית, היו מבחינים בנקל בתוספת הגלריה ומחסן ו' למבנה, מתריעים על כך ודורשים אמצעי בטיחות המתבקשים, ובכך משליכים במישרין על קצב התפשטות האש.

ג.2. הסתמכות על דו"ח ביקורת קודם.

אף שמטרת הרוטציה של המפקחים בין האיזורים השונים, נועדה להביא לעצמאות הבודק ולבחינת העסק ב"עיניים נוספות", בפועל הייתה הסתמכות כמעט עיוורת של המפקח על דו"ח הביקורת הקודם.

היתה העתקת נתונים מדו"ח לדו"ח מבלי לברר אם הם תואמים את השטח, וכך השתרשו וקובעו ליקויים, כשלים ונתונים לא נכונים.

כך עולה מעיון בדו"חות שערכו המפקחים, הנאשמים 11-9, כי הנתונים אודות שטח המרכול [1700 מ"ר] הועתקו מדו"ח לדו"ח, אף שאין מחלוקת כי המרכול גדל והשתרע על פני כ- 2300 מ"ר.

כמו כן, הנתון בדבר מספר העובדים במקום [50], הועתק מדו"ח לדו"ח, אף שמספרם בפועל גדל והגיע ל-120.

כך, ההערות בסוף ארבעת הדו"חות [הנוגעים להדרכה, מסירת מפתחות למנהלים והמצאת אישור בדיקת מערכות גלאי העשן], הועתקו מדו"ח לדו"ח מבלי שהיתה בדיקה, אם בפועל בוצעו וקויימו ההערות ע"י בעל העסק.

מן הראיות עולה, כי המפקח נהג להצטייד בדו"ח הקודם ועליו ציין, אם מצא לנכון, נתונים חדשים והותיר את הקודמים, כך שהועברו לדו"ח החדש [ר' לדוגמא דו"ח מיום 18/1/00 מתוך ת/72].

נאשם 10 נשאל: "אתה רואה הערה מדו"ח קודם ולא בודק אותה, אלא מעתיק אותה, אלא אם כן מישהו אומר משהו אחר" ותשובתו: "אני לא מעתיק אני לא מוחק אותה" [עמ' 2570 לפרו' שו' 24].

כשנשאל נאשם 10 אם הוא מברר עם בעל העסק אם בוצעה ההערה בדו"ח הקודם, של מסירת מפתח למנהלים, השיב: "לא שאלתי אם היו נותנים היו אומרים לי וכך על ההדרכה" [עמ' 2570 לפרו' שו' 21].

ובהמשך, כשנשאל שוב באופן כללי, אישר שאינו בודק עם בעל העסק באם המצויין בהערות בוצע, אינו מוחק את ההערה והדו"ח עובר הלאה [שם שו' 20].

הנאשם 10 נשאל אם עושה בירור כלשהו לגבי הערה שרשומה בדו"ח הקודם, הוא משיב בשלילה ומבהיר: "אני לא עושה שום דבר וזה לא מתפקידי לעשות... אם משהו לא בסדר הם צריכים לבוא אלינו ולהראות הנה ההוכחה שלכל אחד יש מפתח או אישור על הדרכה" [עמ' 2571 שו' 3].

ללמדך, כי הנאשם 10 מעתיק את הדו"ח, על נתוניו, הערותיו ולא טורח כלל קודם לכן לאמת את הנתונים, או לברר אם ההערות שנרשמו בוצעו.

נאשם 10 ציין בדו"ח, כי מהות העסק הינו "סיטונאות מזון" אף שלא הבין את משמעות המילה [עמ' 2493 לפרו' שו' 13].

כשנשאל מדוע לא ציין כי מהות העסק הינה "סופרמרקט", השיב: "מה אני רשם החברות? שאני אשנה את השם?" [עמ' 2564 לפרו' שו' 12].

גם באשר לפרטיו של נאשם 3, מן הראיות עולה כי בשנת 1998 מענו ומספר הטלפון של נאשם 3 השתנו, אך אין לכך כל זכר בדו"ח שערך נאשם 10 [עמ' 2530 שו' 8].

אף כשנשאל מדוע לא ציין בדו"ח במשבצת "חומר גלם" את הסחורה הדליקה שהבחין בה במחסן ו', אלא הסתפק בהעתקת המילה "מזון", השיב שנאשם 8 "הכיר את המקום ואין תושב בגוש דן שלא הכיר את המקום הזה או לפחות ראה מהכביש מהו המקום" [עמ' 2464 לפרו' שו' 28].

ללמדך, עד כמה הנאשם 10 אינו מודע לחשיבות הנתונים המדויקים שממלא בדו"ח הביקורת ואשר אמורים לשקף נכונה את מצב העסק.

זאת ועוד, הנאשם 10 עורך את ביקורתו תוך שהוא מניח כי קודמיו בדקו את בית העסק כנדרש, ואם לא ציינו כשל, כנראה שאין כזה. כך בהתיחסו למרחקי הליכה עד פתח מילוט בטוח: "מרחקי הליכה אני לא בודק אלא רק בעין... מיום הקמת העסק ועד שאני ערכתי את הביקורת שלי עברו שנים זאת אומרת שאם היתה בעיה במרחקי הליכה או ביציאות זה היה רשום בדוח" [עמ' 2482 לפרו' שו' 6].

גם הנאשם 11, תיאר כיצד מעתיק את ההערות ו"ראש המדור יודע אם נעשתה הדרכה או לא והוא אומר למחוק [את הדרישה להדרכה - ר.ל.] או לא" [עמ' 2591 לפרו' שו' 25].

גם באמרתו במשטרה, ציין כי עובד על פי הדו"ח שיש לו מהשנה הקודמת ומעביר לנאשם 8 [ת/30 עמ' 4 שו' 4].

הנאשם 10 ציין כי רשם בתיאור מחסן ו' "מחסן וסככה גג פח" משום שכך צויין לפניו ומשום שהוא פשוט מעתיק את הדו"ח [עמ' 2568 לפרו' שו' 11].

כשנשאל נאשם 10 מדוע לא רשם בדו"ח כי יש תוספת של מחסן ומחסן עזר, כפי שפירש את המבנים שראה במחסן ו', השיב כי אינו משנה את הרשום בדו"חות שלפניו, כלשונו: "כי אני לא אשנה את הדברים האלה" [עמ' 2568 לפרו' שו' 14].

אף הנאשם 9 באמרתו במשטרה, הבהיר כי בדו"ח הביקורת השני שערך רשם את אותם נתונים, לרבות גודל המבנה, שהופיעו בדו"ח הקודם, וציין: "אין לי תשובה למה לא ציינתי בדו"ח הביקורת את גודלו של המחסן ורק כתבתי שכל המבנה גודלו 1700 מטר ולא כפי שהיה בפועל" [ת/25 עמ' 2 שו' 8].

לאור שיטת עבודה זו, לדו"ח הביקורת הראשון שערך הנאשם 9 ב-1994, חשיבות רבה ביותר.

כפי שציין העד ורדי: "הדוח הבסיסי שנקבע הוא בעצם ישמש כאורים ותומים והוא הדו"ח משנת 94..." [עמ' 161 לפרו' שו' 8].

הנתונים השגויים שפירט הנאשם 9 בדו"ח, בדבר מהות העסק, הועתקו לדו"חות הבאים.

כך גם ביחס לנתונים השגויים בדו"ח השני שערך נאשם 9 בשנת 1996, לאחר הקמת מחסן ו', כאשר לא ציין במפורש את תוספת מחסן ו', הותיר את גודלו השגוי של המבנה וכיו"ב.

פיקוח ובקרה רציניים על הדו"חות ודרך עבודתם של המפקחים, אילו הייתה נעשית ע"י נאשם 8, הייתה מגלה את הסתמכותם העיוורת על דו"ח הביקורת הקודם ומילוי שטחי של הדו"ח, אלא ששלושת המפקחים ציינו כי לא קיבלו כל הנחיה מנאשם 8 כיצד לערוך את הביקורת [ר' אימרת נאשם 9- ת/26 עמ' 5 שו' 4, אימרת נאשם 10- ת/29 עמ' 5 שו' 7, אימרת נאשם 11- ת/30 עמ' 3 שו' 6]. כפי שיפורט בהמשך, גם אם אקבל טענה זו שלא קיבלו כל הנחיה, אין בכך כדי לפטור אותם מרשלנותם.

בסיכומי הנאשם 10, נטען כי אין פסול בהסתמכות המפקחים על דו"חות קודמיהם ובדיקת השינויים בפועל לעומת הדו"ח הקודם. ואכן, אין פסול עקרוני בנוהל זה. הפסול הוא בהסתמכות העיוורת על הדו"ח הקודם ובהימנעות מבדיקת השינויים בפועל לעומת הדו"ח הקודם, והכל כפי שפורט לעיל.

לפיכך, אני קובעת כי שיטת עבודתם של הנאשמים 11-9, בהסתמכותם העיוורת על דו"ח הביקורת הקודם, מהווה רשלנות מצידם, כאשר העובדה שנאשם 8 מאשר נוהל עבודה זה, מהווה רשלנות מצידו.

ג.3. אי ידיעה על תוצאות הביקורת שנערכה.

נוהלי העבודה במדור, היו כי לאחר שהעבירו המפקחים את הדו"ח לנאשם 8, לא התעניינו ולא ידעו אם נאשם 8 ערך שינויים בדרישות המפקח ואם הוחלט ליתן אישור של שירותי הכבאות.

נוהל עבודה שכזה, אינו מאפשר למפקח ללמוד מהתיחסותו של הנאשם 8 להערותיו בדו"ח וכן אינו מאפשר למפקח ללמוד אילו מההערות מנעו קבלת האישור.

בנוסף, בעת עריכת הביקורת, המפקח כלל אינו יודע אם העסק קיבל אישור הכבאות בשנה הקודמת או אם סורב, דבר המחייב מטבע הדברים, בחינה וביקורת מעמיקה יותר.

להשלמת התמונה, יצויין כפי שפורט לעיל, כי המפקחים לא בדקו אם תוקנו הליקויים שצויינו בדו"ח הקודם, וכלל לא קיבלו הנחיות מנאשם 8 על דרך עריכת הביקורת.

אף הנאשם 8 ציין בעדותו בבית המשפט, כי לא ידע מה נעשה עם הדו"חות לאחר המלצתו, לא ידע אם מישהו בודק אותם ומבקר את עבודתו.

כלשונו: אני לא עוקב. זה לא ביקורת שאני עושה אחד ליום... עשרות אלפים. זה עובד כמו סרט נע" [עמ' 2271 לפרו' שו' 1].

מן האמור לעיל, עולה כי מדובר בהתייחסות מזלזלת של המפקחים לדו"ח, לתוצאות הביקורת והערותיהם, כל זאת כשתפקידם לבחון סיכונים מדליקה ולקבוע דרישות למניעת התממשותם לשם הצלת נפש ורכוש.

לפיכך, אני קובעת כי הנהגת נוהל עבודה שכזה, מהווה רשלנות מצידו של נאשם 8 ועבודתם של הנאשמים 11-9 באופן זה, מהווה רשלנות מצידם.

ג.4. מבנה טופס הביקורת.

חשיבות רבה יש למבנה טופס הביקורת, שכן הוא אמור לשמש ככלי עזר למפקח העורך את הביקורת וכן להוות את האמצעי להעביר לנאשם 8 תמונת מצב של העסק המבוקר.

זהו אחד הכלים העיקריים לפיו מבצע נאשם 8 את עבודתו.

אף על פי כן, כפי שיובהר להלן, הטופס לא כלל מקום להתייחסות לנושאים מהותיים וחשובים לצורך בחינת סיכוני האש וקביעת האמצעים למניעתה, כפי שלמשל נעשה הדבר בטופס הדוגמא [ת/103], שהוצג בקורס מניעת דליקות בשנת 1991.

מדובר בטופס שטחי, החסרים בו נושאים רבים שהינם חיוניים למילוי יעודם.

כך, אין בטופס מקום לציון תיאור המבנה של העסק: מספר המבנים, מספר החדרים, צורתו הכללית, אלא יש הסתפקות בשטח המבנה.

בטופס אין מקום להתייחסות למספר יציאות החירום, מיקומן, ציון מערכות גילוי אש ומערכות כיבוי אש אוטומטי, כאשר לנתונים אלה, על המפקחים להתייחס, באשר הם חשובים לבחינת סיכוני האש.

הטופס ת/103 שהוצג כדוגמא, מכיל מקום להתייחסות לנושאים הללו, וכפי שנעשה בת/71 לאחר האסון במסגרת הפקת הלקחים.

ברי שמבנה הטופס אינו מונע מהמפקחים לציין בכל מקום אחר שימצאו לנכון [כגון בנספח שהוסיפו], את הנתונים הרלבנטיים למטרת הביקורת ומילוי הדו"ח. גם תיקונו של הטופס אינו מצריך משאבים או מאמצים רבים, למעט תשומת לב, רצון לשפר, לייעל ולבצע תפקיד ברצינות ראויה.

כנגד טיעון זה, נטען כי הטענה לא פורטה בפרטי הרשלנות המיוחסים לנאשמים בכתב האישום.

ואולם, גם אם הדבר לא פורט פורמלית בפרטי הרשלנות המצויינים בכתב האישום, המדובר ברכיב בשיטת העבודה, ובאופן עבודה החורג מעבודה של מפקח מניעת דליקות מן הישוב, כמיוחס לנאשמים 11-8.

מעבר לכך, הנושא נדון בהרחבה בחקירתם של הנאשמים במשטרה ובמהלך המשפט, כך שהייתה להם יכולת להתגונן כנגדו.

בנוסף, נטען בסיכומי הנאשם 8, כי בטופס זה נעשה שימוש עוד בטרם הפך נאשם 8 לרמ"ד. ואולם, טיעון שכזה אינו יכול לשמש הגנה מפני חובתו של הרמ"ד להיות ער לשיטת העבודה במדור עליו הוא ממונה פיקודית ומקצועית ולאופן עבודתם של המפקחים הכפופים לו, לפי שיטתו. טענה שכזו, והשענות על נוהל עבודה רק משום שהוא עתיק יומין, מבלי לבחון מחדש משמעותו ויעילותו - מבטאים את תרבות ה"סמוך" שעבירת הרשלנות דנן מבקשת לעקור [ר' ע"פ 119/93 לורנס ג'ייסון, פ"ד מח [4] 1].

לפיכך, אני קובעת כי המבנה הלקוי של הטופס עמו עבדו הנאשמים לאורך שנים, מעיד על נוהלי עבודה הלוקים בזלזול ובחוסר רצינות שהינם ביטוי לרשלנות.

ד. ליקויים בביקורות התקופתיות במרכול.

פרק זה, יעסוק בליקויים והכשלים הבטיחותיים הרלבנטיים לרשות הכבאות שהיו במרכול בביקורות אותן ערכו הנאשמים 11-9 ואליהם לא התייחסו כנדרש המפקחים וראש המדור הממונה עליהם.

ביחס לכל ליקוי וכשל- תבחן חשיבותו, יקבע ממצא לגבי המצב בפועל במרכול בעת הרלבנטית לביקורות מאז 1996 ועד השריפה, מקור הסמכות או החובה של רשות הכבאות לבדוק ולדרוש תיקונו וכן מידת השפעתו של הליקוי על האירועים ביום השריפה, על עוצמת השריפה, מהירות התפשטותה, אפשרות הלכודים להינצל ויכולת הכבאים לחלץ ולהציל את הלכודים.

ניתוח הכשלים והשפעתם על השריפה ותוצאותיה, הינו ביחס לכל כשל בנפרד כשבפועל חברו להם הכשלים יחדיו.

כל נתון השפיע השפעה שונה וכל הנתונים חברו, תרמו תרומתם השלילית והשפיעו על אירועי יום השריפה ותוצאותיה הטרגיות.

כך תיאר מר ורדי את שרשרת הכשלים והקשר שלהם לתוצאות השריפה: "אם יש לך קירות אש אז השריפה תתפשט עד לאותו קיר שיעצור אותה ואם לא היו קירות אז האש מתפשטת יותר, ואם יש מערכת גילוי מגלים מהר את האש ומגיעים אנשי כיבוי, ואם יש ספרינקלרים הם מכבים את האש" [עמ' 285 לפרו' שו' 24].

באשר לאחריותם של נאשמים אחרים בכתב האישום לכשלים במרכול, הרי הנאשמים 6-3 ו-13, הודו בפרטי הרשלנות המיוחסים להם, הורשעו ונדונו, וזאת בהיותם מנהל המחסן, המעסיקים של הניזוקים, בעלי העסק ומקימי תוספות הבניה מחסן ו' והגלריה, ללא היתר בניה, שם מצאו את מותן המנוחות ושם נפצעו עובדי המקום.

הנאשמים 7 ו-12, הינם בעלי החלקה והמבנה וככאלה לכאורה חלה עליהם, יחד עם מחזיק המקרקעין [בעלי העסק], חובה להציב אמצעי כיבוי במצב תקין [ס' 6 לחוק הכבאות].

כמו כן לכאורה, חלה עליהם חובה לקיים את התחייבותם על פי כתב ההתחייבות, ככל שהוא נוגע למבנה שאליו התייחס המסמך.

בחינת רשלנותם ואחריותם לשריפה ולתוצאותיה, תיבחן בנפרד.

ואולם, כבר עתה יצויין, כי את כתב ההתחייבות [נספח ה' לת/61], יש לפרש, ולו מחמת הספק, כמי שמתייחס למבנה המפורט בכתב ההתחייבות בלבד. קרי: למבנה הראשי בו נתבקשה החלפת קירות וגג מבנה.

יש לזכור כי כתב ההתחייבות ניתן כחלק מהיתר הבניה למבנה מוגדר ומסויים ובאותה עת לא באו עדיין לעולם הגלריה ומחסן ו'.

באופן כללי: טענת ההגנה של נאשמים 8-11, כפי שהועלתה לראשונה בבית המשפט, הינה כי בדיקת הליקויים והכשלים במבנה המרכול אינה בסמכותם או בידיעתם וכי תפקידם מתמצה בבדיקת רשימת הציוד הקיים ודרישה לציוד נוסף, אם נדרש וכי הינם בבחינת "העיניים" של הרמ"ד ותפקידם להביא את תצלום המקום.

ואולם, כפי שצויין לעיל [בפירוט בפרק חובותיה ותפקידיה של רשות הכבאות], וכפי שיפורט בהמשך, נורמטיבית וחוקית, היה על הנאשמים לבחון את הכשלים הבטיחותיים בתחום מניעת הדליקות במרכול, כשמקור הסמכות לכך הינו בחוק הכבאות ובתקנות הרלבנטיות והכל לצורך מימוש תפקידם למניעת דליקה, התפשטותה והצלת נפש ורכוש.

בהקשר זה, היטיב להסביר מפקד כבאות פ"ת, מר ינקוביץ, את הסתייגותו מתיאור המפקחים כצלמים, כלשונו: "לטעמי המפקח לא צלם, ואם הוא צלם הייתי מעסיק אחד שמתמחה בצילום והעלות היתה הרבה יותר נמוכה. תפקידו הוא תפקיד מקצועי. הוא צריך לראות את הסיכונים הכלליים במקום" [עמ' 533 לפרו' שו' 5].

בנוסף, עובדתית הוכח שבפועל, נהגו הנאשמים לבצע בחינת הנושאים שבבסיס הכשלים ולדרוש דרישות לתיקונם, כפי שנעשה בדרישות לגבי בתי עסק אחרים.

יצויין, כי באמרותיהם במשטרה, הודו כל ארבעת הנאשמים [כפי שיובא בהמשך בפירוט], ובעיקר נאשמים 10-8 שנחקרו מספר פעמים, כי התרשלו בכך שלא התייחסו לכשלים ולליקויים שנמצאו במרכול ולא טענו אף לא במרומז כי לא היה זה בסמכותם, אחריותם או מתפקידם להתייחס לכשלים.

בסיכומי ההגנה, נטען כי הודאתם של הנאשמים הינה בבחינת חכמה שלאחר מעשה, אמירות הנובעות מתחושותיהם הקשות בעקבות תוצאות השריפה הגורמות לזיהום מחשבתי, המידע שהתפרסם בתקשורת לפיה נציב הכבאות הראשי, מר ורדי, רואה בהעדר מערכת מתזים גורם לאסון וכיו"ב.

ואולם, למיקרא ההודאות, הרי שמדובר באמירות מפורשות אודות תפקידיהם, חובותיהם, הודאה בהעדר התיחסות לכשלים ולליקויים שנמצאו במרכול. העובדה שדברים יכולים להראות כחכמה לאחר מעשה, אין כדי לומר שבכך נשלל הפירוש הפשוט והסביר שעולה מהודאות הנאשמים, והוא- הכרה והודאה פשוטה שלהם במה שהם היו צריכים לעשות ולא עשו.

זאת ועוד, הודאות הנאשמים לא עומדות לבדן; הן מחוזקות גם בדו"חות שערכו בביקורות בבתי עסק אחרים בעת הרלבנטית לכתב האישום ולפני השריפה דנן.

לפיכך, מעדיפה אני מקום בו יש סתירה, את גרסתם של הנאשמים בחקירתם במשטרה שהינה נחרצת, ברורה, עליה חזרו הנאשמים 11-8 במספר חקירות, על פני גרסתם הכבושה שעלתה לראשונה בבית המשפט.

יוער בהקשר זה, כי ב"כ הנאשמים אמנם בסיכומיהם בכתב היו נחרצים בדבר קו הגנה חדש זה, ואולם, דווקא בחקירתם בביהמ"ש לא התמידו הנאשמים בקו הגנה זה. כך ציין נאשם 9, כי במהלך הביקורת התקופתית, כשמבחין בסיכונים שיכולים לגרום לשריפה או להתפשטותה, יציין אותם בדו"ח, אף אם אין זה, לטענתו, חלק מתפקידו [ר' עמ' 2381 לפרו' שו' 6, עמ' 2382 לפרו' שו' 9]. גם בסיכומים בע"פ, שבו ואישרו ב"כ הנאשמים כי ככבאים בראותם פגם בולט וחמור, מחובתם היה להעיר על כך, אלא שבמרכול דנן לא נמצאו ליקויים כאלה.

אף מומחה התביעה, מר ורדי, ציין כי למפקחים אין הכשרה ואין זה תפקידם לבדוק אם התכנון הראשוני של מניעת דליקות תקין, ואולם עליהם לעשות כן אם יש משהו חריג שחייב לראותו [עמ' 283 לפרו' שו' 16].

כפי שיפורט להלן, בענייננו מדובר בליקויים חריגים הבולטים לעין.

אין המדובר בהימנעות מבחינת מרכיבים בטיחותיים המחייבת בדיקה מעמיקה, שימוש במכשירים, כלים מיוחדים או מומחיות שאינה בתחום עיסוקם.

מדובר בכשלים המתגלים בבדיקה בסיסית שאינה אורכת זמן רב מידי ואינה מחייבת שימוש במכשירים מיוחדים בעריכת תכנון הנדסי מחודש וכיו"ב.

בחלק מהנושאים, מדובר ב"נורות אדומות" הנראות במרכול לעיני המתבונן.

להלן פירוט הכשלים והליקויים במרכול:

ד.1. פתחי מילוט ומרחקי הליכה.

קיום פתחי מילוט בכמות ובמיקום נכון, מבטיח מילוט בעת שריפה, זמינות פתח נוסף במידה ואחד מהם נחסם ומאפשר עבודתם של הכבאים בכיבוי השריפה.

סמכותה של רשות הכיבוי לדרוש פתחי מילוט, נגזרת מחובתה להצלת נפש ורכוש, כקבוע בסעיף 2 לחוק הכבאות.

למעשה, כל ארבעת הנאשמים הודו בכך שתפקידם כמפקחים כלל בדיקת יכולת הימלטותם של האנשים בעת דליקה.

כך ציין נאשם 8 בחקירתו במשטרה: "קצין מניעת דליקות עושה ביקורת לדוגמא בחנות והוא דורש גלגלון או מטף, ואם המקום גדול יותר מבקש יציאה" [ת/24 עמ' 2 שו' 15].

גם בבית המשפט חזר על כך הנאשם 8 וציין: "אם הוא רואה שיש יציאה אחת ואין יציאה נוספת, הוא יבקש עוד יציאה" [עמ' 2171 לפרו' שו' 8]. וכן "אם מפקח רואה שהמרחק לא סביר הוא רואה שמשהו לא תקין הוא לא יכול להתעלם מזה ולהיות ראש קטן" [עמ' 2295 לפרו' שו' 13].

גם נאשם 9 באמרתו במשטרה אישר: "אני בודק אפשרות מילוט..." [ת/26 עמ' 5 שו' 27].

ובבית המשפט שב וציין: "...אם אני הייתי בא ורואה אולם של 1000 מטר ובו כניסה ויציאה אחת, גם אני הייתי דורש יציאה מהצד השני" [עמ' 2382 לפרו' שו' 14], וכן: "במידה ואין יציאה והמרחק לא נראה לי סביר אני אדרוש יציאה, אבל אין לי מטר ואין לי תוכנית" [עמ' 2470 לפרו' שו' 5].

אף נאשם 10, ציין בבית המשפט כי בדק דרכי מילוט גם לפני אירוע השריפה "אבל זה לא היה מצויין בדו"ח אלא כאיש כיבוי" [עמ' 2529 לפרו' שו' 6].

בפועל, דרש נאשם 10, בעסקים אחרים, פתיחת יציאות חירום נוספות מעבר לקיים [נ/107 ו-נ/108].

ממכלול דו"חות הביקורות שהוגשו לבית המשפט, עולה כי דרישה ליציאת חירום הייתה נפוצה, כאשר דרכי המילוט ומרחקי ההליכה אליהם נבדקו בביקורת התקופתית [נ/38,

נ/100, נ/105]. גם טופס דו"ח הביקורת הבסיסי [ת/103] כולל התיחסות לפתחי מילוט.

מעדותו של נאשם 8 [עמ' 2350 לפרו' שו' 4] ומכתב ההתחייבות שערך [נספח ה' ל-ת/61], עולה כי הדרישה הינה למרחק מקסימלי של 25 מטר מכל נקודה במבנה ועד למוצא בטוח, כאשר מוצא כזה הינו פתח יציאה החוצה [ר' גם תקנה 3.08 [א] לתקנות התכנון והבניה].

בנוסף, בפרוזדור בו יש פתח אחד, מצטמצם המרחק ואורכו של הפרוזדור לא יעלה על 15 מטר [דברי הנאשם 8 עמ' 2294 שו' 5 וכן כתב התחייבות [נ/38] ועדותו של עד ההגנה מר רפאל גרציאני עמ' 2827 לפרו' שו' 26].

אף תקנות התכנון והבניה [תקנה 7.00.09 [ה] [סימן ג' לחלק ז'], קובעות כי אורך של פרוזדור ללא מוצא לא יעלה על 15 מטר. פרוזדור כזה מוגדר בתקנה כ"פרוזדור שמקצהו האחד אי אפשר לצאת מהבנין בהליכה". לפיכך, לא יכולה להיות מחלוקת כי הגלריה במרכול הינה בבחינת פרוזדור ללא מוצא.

בהקשר זה, צויין בסיכומי ההגנה מטעם נאשם 8, כי הוראה זו חלה רק על בנין גבוה או רב קומות [עמ' 166 לסיכומים]. ואולם, הנאשם 8 עצמו ועד ההגנה מטעמו, לא סייגו זאת. מעבר לדרוש, ברי כי בפרוזדור שמקצה האחד שלו לא ניתן לצאת, ע"פ הגדרתו, המילוט ממנו קשה יותר, כך שגם אם לא הייתה חובה בתקנות לדרישה כזו, נורמטיבית, היה צורך בכך.

בסיכומי ההגנה נטען, כי דרישה לפתחי מילוט, הינה באחריות המשטרה. ואולם, מעבר למפורט לעיל, הוכח כי בכל הנוגע למחסן ו' ולגלריה ששימשה כמשרדים, חלקים אלה בבתי עסק אינם נבדקים כלל ע"י המשטרה בקביעת הדרישות לפתחי מילוט [ר' ההנחיות ת/88א' ות/88ב' וכן עדות מר גיורא גילנסקי, עמ' 847 לפרו' שו' 20].

הרציונל שעומד מאחורי החרגת המחסנים והמשרדים, מבדיקת המשטרה, הוברר ע"י קצינת הרישוי הארצית במשטרת ישראל, רפ"ק ידידה אריה, לפיו בדיקת המשטרה הינה "מול המטרה של שלום הציבור, של פח"ע פלילי והפרות סדר, לא שריפות ולא בריאות..." [עמ' 865 לפרו' שו' 21].

זאת ועוד, אף הנאשם 8 בעדותו בביהמ"ש, ציין כי אינו סומך על המשטרה בנושא זה, ולעיתים העסק המבוקר קיבל דרישות כפולות [עמ' 2326 לפרו' שו' 20].

לפיכך, הטענה כי הדרישה לפתחי מילוט, ככל שהיא נוגעת למחסן ו' ולגלריה, הינה באחריות המשטרה - נדחית על ידי.

לפיכך, הוכח בפני כי על הנאשמים 11-9 היה לבחון את פתחי המילוט במרכול ומרחקי ההליכה אליהם.

המצב בפועל במחסן ו' והצורך בפתח מילוט נוסף.

בכל הנוגע למחסן ו' - אין חולק כי הפתח היחיד שמוצאו החוצה, הינו פתח הכניסה למחסן בצידו הדרומי.

מאחר ואורכו של מחסן ו' הינו 33 מ' הייתה חובה לפתח מילוט נוסף בצידו הצפוני של המחסן.

הפתח שבין מחסן ו' למחסן ח' אינו יכול להיחשב כפתח מילוט, באשר אין הוא למוצא בטוח לפתח יציאה החוצה.

גם מר ינקוביץ העיד כי פתח זה אינו יכול להחשב כפתח מילוט מאחר ואין במקום קיר ודלת אש [עמ' 517 לפרו' שו' 24].

הנאשם 10 שערך את שתי הביקורות האחרונות במרכול, אישר כי בהיות מחסן ו' גדול

מ-100 מ"ר, היה צורך בפתח יציאה נוסף [עמ' 2510 לפרו' שו' 20].

עוד עולה מעדותו של נאשם 10 בבית המשפט, כי בליבו עלה חשש כי אין די פתחי מילוט במחסן ו'. לכן הוא מחליט, לדבריו, כשחזר מהביקורת האחרונה שביצע במרכול, לשאול אנשים שהיו במדור, כלשונו: "אני שאלתי במדור ואמרו לי שזה מספיק. אחרי ביקורת שהייתי בחביב זה נראה לי מקום הומה אנשים שאלתי על היציאות על העמדות זה נראה לי הרבה אמרו לי נכון שהאדם הכניס יותר ציוד" [עמ' 2509 לפרו' שו' 4]. ובאשר לתשובה שקיבל מהבירור שערך במדור, ציין הנאשם 10: "אם היה משהו חריג היו אומרים לי תשמע תבקש ככה, תעשה ככה... כנראה ששאלתי ואמרו לי שמספר היציאות מספיק... הם מכירים את המקום..." [עמ' 2579 לפרו' שו' 8].

הגם שהתעורר בליבו של נאשם 10 החשש ביחס למספר פתחי מילוט, הוא כלל לא מציין בדו"ח את כמות היציאות, למרות שהעיד כי "רושם לו [לראש המדור - ר.ל.] כמה יציאות יש, הוא רואה את המקום לפי המהות" [עמ' 2510 לפרו' שו' 13].

כשנשאל מדוע לא ציין זאת בדו"ח השיב: "הוא [נאשם 8 - ר.ל.] מכיר את המקום" [שם].

ללמדך, כי בפני נאשם 10 נדלקה נורה אדומה, הוא הבחין בגודלו של מחסן ו' ובהיותו הומה אדם ובכל זאת לא מצא לנכון לציין את המידע המינימלי של מספר פתחי המילוט ולא כל שכן, לא העלה חששותיו והתלבטויותיו בפני הממונה עליו, הנאשם 8.

הנאשם 10, על פי גרסתו שלא נתמכה בכל ראיה אחרת, ציין שהסתפק בתשובת הנוכחים במדור שלא ידע לציין מי הם.

נאשם 10 העלה בבית המשפט טענה חדשה [שאומצה בסיכומי ההגנה], בבחינת גרסה כבושה הנוגדת גרסתו בחקירתו במשטרה ודבריו האחרים בבית המשפט, לפיה המשטרה הייתה אחראית על נושא פתחי המילוט. כפי שפורט לעיל, הוכח בפני שבכל הנוגע למחסן ו' ולגלריה, אלה לא היו תחת אחריות בדיקתה של המשטרה. ומעבר לדרוש, גם אם תתקבל טענה זו, אין זה פוטר את המפקח מלהתייחס לנושא זה, כשמדובר בכשל הבולט לעין, כשנדלקת נורה אדומה, וכשבפועל הוכח והודו הנאשמים כי הם נוהגים לבחון נושא זה.

העובדה, אם בכלל, שאחריות לבחינת הנושא מוטלת גם על גוף אחר אינה משחררת את המפקחים מהתייחסות לכשל בנסיבות שפורטו לעיל.

באותו אופן, יש להשיב לטענת הנאשם 8, שהועלתה בסיכומיו כי נושא זה צריך היה להבחן ע"י עובדי משרד העבודה [ר' עמ' 161 לסיכומים].

לפיכך, הוכח בפני כי הייתה חובה על נאשמים 11-8 לדרוש פתח מילוט נוסף במחסן ו'.

השפעת העדרו של פתח צפוני במחסן ו' על אירועי השריפה

ביום השריפה, על פי הראיות שהובאו, נלכדו בחלקו הצפוני של מחסן ו' מספר עובדי המרכול, ביניהם המנוחה מזל טלקר.

עוד הוברר, כי המעבר המזרחי שהוביל ממחסן ההחזרות ועד פתח היציאה ממחסן ו', נחסם עקב התמוטטות סחורה שיצרה "קיר אש" [ר' עדות זילכה, עמ' 97 לפרו' שו' 3 וכן עדות נימר וותד, עמ' 333 לפרו' שו' 4 וכן הודעת צור ציון נ/3].

בסופו של יום, ניצל וותד נימר לאחר שרץ דרך "קיר האש", תוך שהוא נכווה. לכודים נוספים ניצלו לאחר שנפרץ פתח בצידו הצפוני של מחסן ו'. כך ציון צור שנלכד במחסן ההחזרות, נשכב ושאף אוויר מפתח איוורור עד לחילוצו. ואולם, המנוחה מזל טלקר שנותרה בחדר האוכל, לא הצליחה להמלט ולהנצל.

ברי כי העובדה שהיה צורך לפעור פתח בצידו הצפוני של מחסן ו' להוצאת הלכודים, מלמדת על הצורך בפתח מילוט בצידו הצפוני של מחסן ו' אשר לו היה קיים, היה מאפשר או מקל את יציאת המנוחה מזל טלקר והלכודים האחרים שיצאו ונפגעו.

המצב בפועל בגלריה

במבנה הגלריה קיים פתח יציאה אחד שהדרך אליו הינה דרך חדר מדרגות, הגרם הינו בעיקול ורוחב המעבר 80 סמ'. אורכה של הגלריה, כעולה מכתב האישום, כ- 27 מ' ומחלקה הצפוני ועד ליציאה הדרומית דרך גרם המדרגות, כ- 24 מ'.

מדובר "בפרוזדור ללא מוצא" שבו נדרש מרחק 15 מ' מכל נקודה בגלריה עד למוצא בטוח [ר' עדות נאשם 8 עמ' 2294 לפרו' שו' 5 וכן עדות רפאל גרציאני עמ' 2827 לפרו' שו' 26 ותקנות התכנון והבניה (סימן ג' לחלק ז')].

בסיכומי הנאשם 8, נטען כי יש למדוד את 15 המטר מדלת הכניסה של החדר הצפוני. ואולם, התקנות דלעיל קובעות את אורך הפרוזדור שלא יעלה על 15 מ'. גם נוסח הדרישה במסמך ההתחייבות הינו למרחק של 25 מטר בין כל נקודה במבנה ועד למוצא בטוח, כפי שאף העיד נאשם 8 [דרישה 7 מנספח ה' ת/61].

בעניין זה, העיד נאשם 9 כי היה מודע לצורך לבדוק מרחקי הליכה ופתח מילוט נוסף בגלריה, אלא שסבר שאין צורך בהם. כלשונו: "...המרחק מהנקודה הרחוקה ביותר בגלריה עד ליציאה היה כ"כ קטן שאין צורך לדרוש... לא היה צורך ביציאה נוספת, אם היה צורך הייתי דורש" [עמ' 2396 לפרו' שו' 20].

הנאשם 9 כלל אינו מתלבט, אינו מתחשב בעובדה שמדובר בגלריה עשויה עץ, שהינו חומר דליק, ומחליט שלא לדרוש פתח מילוט נוסף מבלי להתלבט ו/או להתייעץ עם הממונה עליו או להביא בפניו את עמדתו ונימוקיו.

מאחר ואורך הגלריה עד היציאה הדרומית כ- 24 מ', הרי הייתה חובה לפתח מילוט נוסף, בצידה הצפוני של הגלריה.

השפעת העדרו של פתח צפוני בגלריה על אירועי השריפה

מן הראיות עולה, כי חדר המדרגות שהוביל למוצא הבטוח היחיד מהגלריה, היה חשוך ביותר, כתוצאה מהעשן הסמיך [ר' עדותה של הגב' אלגרה מוכתר, עמ' 697 לפרו' שו' 17].

על פי עדותה של הגב' מוכתר, בעודה מגששת דרכה אל דלת היציאה, שמעה את חברותיה המנוחות: ורד ביבי ועדנה מיכאלי, מאחוריה, כשצעקותיהן מתרחקות ממנה.

עוד עולה מן הראיות, כי גרם המדרגות היה צר מכדי לאפשר מעבר נוח של כוחות הכיבוי והחילוץ עם הציוד הנדרש [ר' עדות אהרון בן דוד, ששימש כקצין המבצעים הראשי, עמ' 1050 לפרו' שו' 16].

בסופו של יום, לאחר מספר נסיונות, כשהגיעו המחלצים לראש הגרם, מצאו את גופות המנוחות במקום.

ברי כי קיום פתח מילוט נוסף בצידה הצפוני של הגלריה היה מאפשר יציאת העובדות מאותו פתח, או למצער מקל על מאמצי החילוץ.

מן הראיות עולה, כי נאשם 8 לא הנחה את מפקחיו לכלול נושא זה כמו גם נושאים אחרים בדו"חות הביקורת ולציינו בדו"ח על מנת שיוכל לפקח על עבודתם [ר' אמרת נאשם 9 ת/26 עמ' 5 שו' 4] [ר' אמרת נאשם 10 ת/29 עמ' 5 שו' 7].

בטופס הביקורת אין כל מקום לציון מספר ומיקום יציאות המילוט, והעדר ציון פרטים אלה, אינו מאפשר בחינת הנושא ובקרה מצידו.

לפיכך, הוכח בפני כי להעדר פתח מילוט נוסף בצד הצפוני של מחסן ו' והגלריה, הייתה השפעה על יכולת ההמלטות של הלכודים ועל הקושי בעבודת הכיבוי, חילוץ וההצלה.

הוכח בפני כי הנאשמים 11-9 התרשלו בכך שלא דרשו את פתחי המילוט הנוספים ולא ציינו את הצורך בהם בטופס הביקורת, ואילו הנאשם 8 בכך שלא הנחה אותם לעשות כן.

ד.2. פתחי שחרור חום ועשן.

על החשיבות של פתחי שחרור חום ועשן בעת שריפה, ניתן ללמוד מאנשי כיבוי אש שהעידו.

מדבריהם עולה כי חשיבותם לצורך צמצום מהירות התפשטות האש, צמצום האפשרות להפגע משאיפת עשן וליצירת תנאים טובים יותר לביצוע פעולות כיבוי, חילוץ והצלה במבנה בעת שריפה.

כך העיד מר בן דוד, כי יש חובה לפתחים לצורך שחרור חום והורדת טמפרטורה [עמ' 1051 לפרו' שו' 21].

מר דוד ינקוביץ הסביר כי "חשיבות פתחי העשן... ברגע שלא מאפשרים לטמפרטורה להצטבר ומשחררים את הטמפרטורה, שרשרת הבעירה בעצם נפסקת... החום לא ישמש כמאיץ להתפתחות הבעירה" [עמ' 508 לפרו' שו' 23].

באשר למיקום של פתחים אלה, על מנת שיהיו יעילים, רצוי למקמם בחלק העליון ביותר של המבנה [ר' עדות מר ורדי משה, עמ' 277 לפרו' שו' 7 וכן עדות מומחה ההגנה מר גרציאני, עמ' 2826 שו' 12]. יחד עם זאת, לא נקבעו כללים מפורשים בדין לגבי מיקומם.

דרישה שכזו, בהיותה משליכה על הצלת חיי אדם ורכוש, כלולה בחובתה של רשות הכבאות על פי החוק.

אף הנאשם 9 הודה בחקירתו במשטרה, כי נושא זה נבדק על ידו בביקורות התקופתיות [ת/26 עמ' 5 שו' 27]. כלשונו: "אני בודק את פתחי שחרור העשן והחום בכך שאני מסתכל על המקום...". נאשם 10 ציין שלא עשה כן כי לא הונחה לעשות כן [ת/29 עמ' 6 שו' 14].

בסיכומי ההגנה, נטען כי אין חובה בדיני התכנון והבניה, לדרוש פתחי שחרור חום ועשן במבנה כדוגמת המרכול.

ואולם, גם אם אין חובה כזו מכוח דיני התכנון והבניה. דרישה כזו הייתה בגדר חובה על מנת למלא תפקידיה וחובותיה של רשות הכבאות ואף נדרשה בפועל.

נאשם 8 דרש בסעיף 9 לכתב ההתחייבות, התקנת פתחים ליציאת חום ועשן במבנה לגביו ניתנה ההתחייבות.

יש לציין כי בדיקת קיומם של פתחים כאלה, אינה מחייבת מאמץ גדול או שימוש במכשירים, יש צורך בהרמת הראש ובמבט במבנה המרכול.

כאשר, כפי שיובהר בהמשך, מדובר במבנה בו אין כלל פתחי שחרור חום ועשן, מדובר ב"נורה אדומה" שצריכה להדלק אצל המפקחים. לא מדובר בקיומם של פתחי שחרור חום ועשן שבחינתם, מיקומם ודיותם הינה קשה. אף כי ברי שבדיקת קיום דרישות ההתחייבות הייתה מגלה אי מילוי דרישה זו במבנה דאז, אזי, אין בכך לאיין חובתם של המפקחים להבחין בחסרונם כליל של פתחי שחרור חום ועשן בביקורות התקופתיות שערכו במרכול.

כתב האישום מייחס פרט רשלנות הנוגע לכשל זה רק לנאשמים 8 ו-9. בהשלמת סיכומי התביעה בעל פה, צויין כי הכשל רובץ גם לפתחי הנאשמים 10 ו-11. נאשמים אלה אף התייחסו לנושא זה בחקירתם במשטרה, בעדותם בביהמ"ש ובסיכומיהם כך שניתנה להם ההזדמנות להתגונן בפני פרט רשלנות זה.

לפיכך, אני קובעת כי במבנה המרכול היה צורך בפתחי שחרור חום ועשן, והיה זה מתפקידה של רשות הכבאות להתייחס לנושא זה גם במהלך הביקורת התקופתית במרכול.

המצב בפועל במרכול

באשר לקיומם של פתחי שחרור חום ועשן במבנה המרכול, קיימת מחלוקת בין התביעה לנאשמים 7 ו-12.

בעוד שלטענת התביעה, במרכול לא תוכננו ומעולם לא הותקנו פתחים כאלה, הרי שלטענת הנאשמים 7 ו-12 במרכול היו פתחים כאלה וזאת בהתייחס לשני אלמנטים.

האחד, חלונות מסורגים שהקיפו את המבנה הראשי. השני, פתחים שנוצרו במרווח בין המבנה לבין חגורת פח המקיפה אותו [להלן: "פשיה"].

בכל הנוגע לאלמנט הראשון, הוברר שבשלב מאוחר יותר הותקנו ע"י בעלי העסק, בחלונות, זגוגיות קבועות, ועל כן הפתחים נחסמו ולא יכלו לשמש לשחרור חום ועשן [ר' עמ' 2068 לפרו' שו' 21].

באשר לפתחים שנוצרו בין הפשיה למבנה הראשי, גם אם היו כאלה, הוכח בפני כי הם לא תוכננו מלכתחילה כפתחי שחרור חום ועשן ולפי הראיות והעדויות של מי שנכחו בעת השריפה, גם לא שימשו בפועל לשחרור חום ועשן, בשריפה.

להלן פירוט הראיות עליהן נסמכת מסקנה זו:

א. חוקר השריפות, מר שמואל לוי, שבדק את המבנה, ציין כי לא ראה במקום פתחי שחרור חום ועשן [עמ' 724 לפרו' שו' 4].

ב. מר משה ורדי, שהיה במקום, ציין אף הוא כי לא היו בו פתחי שחרור חום ועשן [עמ' 162 לפרו' שו' 16 וכן ת/61 עמ' 3].

ג. מומחה ההגנה, מר בן ארי, שביקר במבנה בסמוך לאחר השריפה, העיד כי לא היו במבנה פתחי שחרור חום ועשן [עמ' 2683 לפרו' שו' 20].

ד. מר אהרון בן דוד, שנמנה על הכוחות שעסקו בכיבוי וחילוץ, ציין כי לא הבחין שהשתחרר עשן מהשוליים של המבנה (ה"פשיה" - ר.ל.) [עמ' 1056 לפרו' שו' 24].

אל מול מצבור ראיות אלה, ניצבת גרסת הנאשם 7, אשר עלתה לראשונה בבית המשפט.

מדובר בגרסה כבושה, שאף לא הייתה עקבית ביחס למיקום המדויק של המרווחים.

בעוד שבחקירה הראשית ציין שמדובר במרווח בפשיה העליונה [עמ' 1952 לפרו' שו' 1], הרי שבחקירה הנגדית, ציין הנאשם 7 כי מדובר במרווח שנוצר עם הפשיה התחתונה [עמ' 2070 לפרו' שו' 9 ושו' 16].

גרסה זו של הנאשם 7, הועלתה רק לאחר עדותו של מר ינקוביץ בבית המשפט, אשר הגדיר את המרווח בין ה"פשיה" למבנה הראשי וציין כי בד"כ במקום זה מצויים פתחים לשחרור חום ועשן. ואולם, העד ציין כי בעת השריפה, לא שם לב אם משתחרר מהמקום חום ועשן. כלשונו: "...בדרך כלל כך בונים סככות או שטחים מסחריים כאלה ומטבע הדברים פתחים לשחרור חום ועשן שהם פתחים טבעיים נמצאים במקומות האלה... בזמן השריפה אני לא יכול לשים לב וזה לא מה שעניין אותי..." [עמ' 509 לפרו' שו' 18].

ואולם, מר ינקוביץ עצמו ציין בהודעתו במשטרה, כי הדרישה לפתחי שחרור חום ועשן לא קויימה במרכול [נ/36 עמ' 5 שו' 2] ואף בבית המשפט ציין, בעיקר ביחס למחסן ו', כי העשן לא השתחרר כפי שצריך היה להשתחרר [עמ' 548 לפרו' שו' 21].

זאת ועוד, מר אוחיון, אשר בנה את חלקי האסכורית במבנה, ציין כי בנה את המבנה לפי התוכנית שערך המהנדס סוקולוב, תוכנית שאינה כוללת את ה"פשיה" [עמ' 905 לפרו'

שו' 2].

המהנדס סוקולוב, ציין אומנם בחקירתו הראשית כי דאג להתקנת פתחי שחרור חום ועשן [עמ' 2865 לפרו' שו' 1] ואולם, בהמשך חקירתו, כשהוסבה תשומת ליבו כי התוכנית שערך אינה כוללת את הפתחים, הודה לבסוף כי אינו זוכר אם אכן תכנן את הפתחים [עמ' 2869 לפרו' שו' 13].

המהנדס סוקולוב מאשר כי מי שיכול בודאות להעיד אם היו פתחים אם לאו, זה מי שביצע את הפתחים [עמ' 2864 לפרו' שו' 21], ואולם עד כזה לא הובא מטעם ההגנה.

לפיכך, הוכח בפני מעבר לספק סביר, כי במבנה המרכול לא היו פתחי שחרור חום ועשן ופתח אלטרנטיבי כלשהו, אם היה, לא שיחרר חום ועשן.

השפעת העדר הפתחים על אירועי השריפה

העדר פתחים לשחרור חום ועשן, הינה אחת הסיבות להתפשטות האש במהירות רבה, כמופיע בחוו"ד מומחה התביעה מר ורדי [ס' 11 לדו"ח].

מן הראיות, עולה כי העדר הפתחים השפיע על מהירות התפשטות השריפה והערים קשיים על עבודת הכיבוי, החילוץ וההצלה, כמו גם על אפשרות הימלטות הנפגעים:

כך הוברר, כי נעשו פעולות לשחרור חום ועשן באמצעות שימוש בציוד מכני הנדסי לצורך שבירת קירות ויצירת פתחים ומלאכה זו הייתה קשה נוכח החום הרב [ר' דו"ח ת/61 עמ' 2].

העד ינקוביץ תיאר: "לא הצלחנו לפרוץ מלמעלה בגלל החום הרב של גג האיסכורית כאשר דיווח לי כבאי שהוא ניסה לפתוח ופתח פתח קטן וחטף שחרור אדיר של חום אליו..." [עמ' 509 לפרו' שו' 12].

על הקושי בעבודת הכיבוי, החילוץ וההצלה בעקבות הצטברות החום והעשן, העיד מר חרזי. כלשונו: "ניסיתי לחדור פנימה כמה שיותר ולא הצלחנו מכיוון שהיה עשן סמיך מאוד..." [עמ' 1024 לפרו' שו' 13].

מר ורדי העיד, כי חום ועשן הינם בבחינת "גורמי מוות" שאינם פחותים מאשר להבות האש [עמ' 258 לפרו' שו' 12].

בעניין זה, יצויין כי המנוחה מזל טלקר נמצאה שלמה ללא כוויה, כאשר נפגעה משאיפת עשן, נוכח כמות העשן הגדולה במוקד השריפה שהיה במחסן ו'.

המנוחה מזל טלקר נמצאה בחדר האוכל, בקרבתו לא היה כל פתח שדרכו יכלו חום ועשן להשתחרר.

זאת ועוד, כפי שצויין לעיל, החום והעשן הרב שהיו בחדר המדרגות המובילות לגלריה, הערימו קשיים על כוחות הכיבוי וההצלה ומנעו מן המנוחות לצאת מהגלריה.

לפיכך, הוכח בפני, כי להעדר הפתחים לשחרור חום ועשן, בפרט במחסן ו' ובגלריה הייתה השפעה על מהירות התפשטות השריפה והקושי בעבודת הכיבוי, החילוץ וההצלה.

הנאשמים 11-9 התרשלו בכך שלא התייחסו כלל לנושא זה והנאשם 8, בכך שלא דרש זאת מהכפופים לו, ואף לא ביצע בדיקת דרישות ההתחייבות הכוללות נושא זה בכל הנוגע למבנה הראשי, בנוסף לאמור קודם לכן בהקשר למחסן ו' והגלריה.

ד.3. גלאי עשן.

חשיבותם של גלאי עשן, הינה בגילוי מוקדם של העשן עוד בטרם נראית לעין דליקה.

בענייננו, הוצבה דרישה לגלאי עשן בכתב ההתחייבות שערך הנאשם 8 [ס' 8, נספח ה' בת/61].

דרישה זו הינה בסמכות רשות הכבאות ביחס למבנה מסחרי במרכול, וזאת על פי סעיף 3

[1] לתקנות שירותי הכבאות [ציוד כיבוי בבנין מסחרי], תשל"ב - 1971.

טענת ההגנה של המפקחים בנושא זה, שעלתה לראשונה בבית המשפט, והינה בבחינת גרסה כבושה, הינה שכל תפקידם בתחום מתבטא בדרישה לקבלת אישור תקינות מערכת הגלאים מחברה חיצונית וכי האישור עצמו אמור היה להגיע לנאשם 8.

אף הנאשם 8 העלה גרסה כבושה דומה, לפיה בהעדר בקשה להיתר בניה למחסן ו', בהעדר דרישה של המפקחים לגלאי עשן, כשבידו אישור מחברת אלנור שבדקה הגלאים העומדים בתקן 1220 - ביצע את המוטל עליו.

ואולם, טענות אלה נדחות על ידי.

מן הראיות עולה תמונה שונה, לפיה על המפקחים לבדוק קיומם של הגלאים בכל חלקי המבנה ולדרוש אישור על תקינותם מחברה המתמחה בכך.

תמונה זו עולה מן הראיות הבאות:

המפקח שמואל לוי, שעבד במדור ושימש כחוקר שריפה בתיק, ציין כי תפקידו כמפקח לבדוק שיש גלאים במבנה המכסים את כל שטחו [עמ' 762 לפרו' שו' 5], כאשר האישור שניתן ע"י החברה הבודקת את המערכת, מתייחס רק למקום בו מצויים הגלאים [עמ' 766 לפרו' שו' 11].

הנאשם 8, באמרתו במשטרה, מפרט את הדרישות מעסק לצורך קבלת רשיון לעסק, וביניהם מפרט קיומם של גלאי עשן [ת/23 עמ' 9 שו' 20].

אף הנאשם 9 ציין בעדותו בבית המשפט, כי "דורש להתקין גלאי אם מדובר בחדר שאין בו גלאי וזה חדר סגור" [עמ' 2360 לפרו' שו' 5]. ובאימרתו במשטרה מציין, שבהחלט היה צריך לדרוש במחסן ו' גלאי עשן ואין לו תשובה מדוע לא דרש זאת [ת/25 עמ' 2 שו' 21].

גם הנאשם 10, אישר בחקירתו במשטרה כי "אם הייתי נכנס למחסן היום הייתי רושם שיש צורך בגלאי עשן, זה שלא רשמתי אני לא זוכר מדוע" [ת/28 עמ' 3 שו' 19].

בבית המשפט, ניסה לטעון כי מחסן ו' היה חשוך ולכן לא ראה קיום גלאים [עמ' 2486 לפרו' שו' 4], אך בהמשך אישר שלא זוכר עד כמה הרים ראשו [עמ' 2574 לפרו' שו' 6].

גם בדו"חות ביקורת אחרים שנערכו ע"י נאשם 10, עולה כי הוא מודע לבדיקת נושא זה, וציין כי במקום "גלאי עשן בכל שטח המבנה" [נ/108].

הנאשם 11 בחקירתו במשטרה, ציין שכלל אינו יודע אם היה צריך לדרוש גלאי עשן ואף לא מתי צריך לדרוש גלאי עשן [ת/30 עמ' 4 שו' 13]. אף על פי כן, הנאשם 11 אינו מברר זאת עם מפקדו ופשוט מעתיק את נתוני הדו"ח שנערך בביקורת הקודמת. מה גם שהנאשם 11 ידע לדרוש בביקורת בבית עסק אחר [נ/113] התקנת מערכת גלאי עשן בכל שטח המפעל.

כפי שעולה מדו"חות הביקורת, הנאשמים 11-9, ציינו במפורש את קיומם של גלאי העשן במשרדים ובאולם המכירות, על כן עיון קצר ולא מעמיק בנספח לדו"חות היה חייב להדליק נורה אדומה אצל הנאשם 8 כי ב"מחסן וסככה גג פח" לא נמצא גלאי עשן. מידע כזה מחייב התייחסות מצידו, דרישה לגלאי או למצער בירור פרטים והבהרות אצל המפקחים שביקרו במקום.

אף העד משה ורדי, מאשר כי עיון בדו"חות מאפשר להקיש היכן אין גלאי עשן [עמ' 234 לפרו' שו' 12].

הן ביחס לגלאים והן ביחס למערכת מתזים, צויין בסיכומי הנאשם 10, כי ביחס למחסן ו' בהיותו מחסן, שיקול הדעת המוקנה לרשות הכבאות על פי תקנות שירותי הכבאות [ציוד כיבוי במחסנים], תשל"ב - 1972 - אינו כולל דרישה לגלאים או מערכת מתזים.

ואולם, כפי שהעיד מר ורדי, המבנה כולו הינו בבחינת "מבנה מסחרי" כאשר אין חולק שהתקנות הרלבנטיות מקנות שיקול דעת לדרוש גלאים או מתזים, ואין להפריד את מחסן ו' מכלל המבנה ולהתייחס אליו בנפרד כמחסן [ר' עמ' 259 לפרו' שו' 23].

באשר לאישורי חברת אלנור לגבי הגלאים-

התביעה טוענת- אנשי רשות הכבאות, נאשמים 11-8 היו חייבים לבדוק קיומה של מערכת גלאים המכסה את כל שטחי העסק.

ההגנה טוענת- הנאשמים יכלו להסתפק בלסמוך על אישור חברת אלנור המתמחה בבדיקת גלאי אש ועשן.

בתיק הרלבנטי, נמצאו שני אישורים בלבד של חברת אלנור המתייחסים לשנת 1998

ו- 1999, עליהם מצויין כי המערכת נבדקה ועומדת בתקן 1220 [נ/46].

טענת הנאשם 8, הינה כי הן על פי תקן 1220 והן על פי הנוהג המקובל בתחום, אישור כזה משמעו כי כל מבנה העסק מכוסה בגלאים. טענה זו נסמכת על המפורט להלן:

ראשית, סעיף 5.1 לתקן 1220 חלק 11, מפרט שעל הבודק לבצע בדיקה חזותית כדי להבטיח שאין שינויים במבנה שהשפיעו על תפקוד תקין של הציוד.

שנית, מר אורן גזל שערך את הבדיקות במרכול מטעם חברת אלנור, ציין כי הוא נוהג לציין על תעודת המשלוח, אם אין גלאים במקום מסויים במבנה [עמ' 820 לפרו'].

שלישית, מר קורמן, מנכ"ל חברה אחרת העוסקת במערכות גילוי אש, ציין כי כאשר במהלך ביקורת מתגלים חללים שאינם מכוסים ע"י המערכת, לא ניתן אישור על ידו [עמ' 2837 לפרו' שו' 5].

רביעית, אף שתקן 1220 חלק 3, קובע כי שירותי הכבאות קובעים אלו חלקים יהיו מכוסים בגלאים, העידו כל המפקחים, נאשם 8 ומר קורמן, כי הדרישה לכיסוי מלא קיימת בכל מבנה ובכל עסק ללא הגבלה [עמ' 2838 לפרו' שו' 22].

חמישית, מומחה ההגנה, מר גרציאני ציין אף הוא כי אישור הניתן ביחס למקום בו לא כל שטחי העסק מוכסים בגלאים, הינו אישור שאיננו תקין [עמ' 2834 לפרו' שו' 6].

ואולם, אין לקבל טענה זו ואין בקיומם של אישורי חברת אלנור לפטור את עובדי רשות הכבאות מתפקידם ולשחררם מאחריות, והכל כמפורט להלן:

מדברי הנאשם 8, עולה כי הוא אינו מכיר את חברת אלנור שעל אישוריה סומך, אינו יודע מה משמעות האישור שניתן על ידה ומהו אופן הבדיקה שמבצעת בטרם מתן האישור. כלשונו: "לא בודק אותם, את טיבם את איכותם.." [עמ' 2256 לפרו' שו' 11]. מן הראיות עולה כי בדיקה מקדימה כזו היתה חיונית ביותר והיתה מבהירה לנאשם 8 מה משמעות האישור.

כך, כפי שעולה מעדות הבודק מר גזל אורן ומנפיק האישור מר אדלשטיין, בחברת אלנור - משמעות האישור איננה כי המבנה כולו כולל כיסוי של גלאי עשן אלא אך כי הגלאים שנמצאים במבנה תקינים.

כך העיד מר גזל כי "מה שמותקן תקין" [עמ' 817 לפרו' שו' 5], ומר אדלשטיין ציין כי בבדיקה לא נבדק אם המבנה כולו מכוסה ע"י הגלאים וכי מי שבודק את הכיסוי הוא רשות הכיבוי [עמ' 791 לפרו' שו' 22].

בנוסף, בסיכומי נאשם 8 אמנם נטען שהציון כי המערכת עומדת בתקן 1220 המופיע על גבי האישור, כולל את הבדיקה החזותית שלו, ומכאן יש להסיק שכולל את כיסוי המבנה כולו. ואולם, כפי שהוברר מעדותו של נאשם 8 בעת שהעיד בביהמ"ש, וקל וחומר כשקיבל אישורי חברת אלנור, לא הכיר את התקן ותוכנו [עמ' 2238 לפרו' שו' 20].

הנאשם 8 הסביר כי "ברגע שהוא אומר לי שזה 1220 האמנתי שזה מכסה את כל החלל.."

[עמ' 2217 לפרו' שו' 14].

מן המפורט עיל עולה כי על מנת להסתמך על אישורי חברת אלנור היה על הנאשם 8 לברר מה משמעות האישורים עליהם מבקש הוא להסתמך ולא לשער השערות, להאמין או להניח הנחות.

ויודגש, לא נדרש מהנאשמים לבצע בדיקה תחת חברה שהוסמכה לכך.

ואולם, על מנת להסתמך על אישור כזה יש צורך בבדיקה בראש ובראשונה, מה משמעות האישור, על סמך מה הוא ניתן וכיו"ב.

ומעל לכל, יש לזכור כי על מנת להבחין בקיומם של גלאים, כל שעל המפקחים לעשות הוא להרים את ראשם לשניות ספורות.

באשר לנאשם 8, עיון שטחי בדו"חות ובנספחים חייב להדליק נורה אדומה בדבר חסרונם של גלאים במחסן ו' להבדיל משאר חלקי המבנה. למקרא נספחי הדו"חות חייב היה נאשם 8 כרמ"ד מן הישוב, למצער לברר עם מפקחיו אם מדובר במחסן ללא גלאים, לברר את גודלו של המחסן ולבחון משמעות חסרונם מבחינת דרישות רשות הכבאות.

אחרי הכל אל מול הסיכון הנובע מחסרונם של הגלאים, המאמץ הכרוך באיתור הסיכון קטן ביותר.

לפיכך, הוכח בפני כי היה צורך בגלאי עשן בכל מבנה המרכול כולל מחסן ו', ועל הנאשמים היה לדרוש זאת.

המצב בפועל במרכול בענין הגלאים

מן הראיות עולה כי במבנה הראשי נמצאו גלאי עשן ואולם לא כן במחסן ו'.

ממצא זה נלמד מהודאת הנאשמים 5-3 בעובדות כתב האישום, מדו"חות מפקחי מדור מניעת דליקות, כאשר הנאשמים 11-9 מציינים קיומם של גלאים במבנה הראשי אך לא מציינים קיומם במחסן ו' [נספחים ו'-יא' בת/61] וכן מעדותו של מר אורן גזל, אשר היה אחראי על תחזוקת מערכת הגלאים מטעם חברת אלנור, לפיה גלאים כאלה היו רק באולם הראשי (קרי באולם א', מחסן ח' והגלריה) [עמ' 812 לפרו' שו' 28].

השפעת העדר גלאי העשן במחסן ו' על אירועי השריפה

בענייננו, כשמדובר בתהליך של בעירה עוממת אשר במהלכה עולה עשן ועובר פרק זמן ניכר עד לפריצת האש, וכשהשריפה נראתה לבסוף ע"י העובדים במחסן ו' בגובה 5 מ' - קיום גלאי עשן במקום יכול להביא לגילוי מוקדם של הבעירה העוממת ולכיבוי השריפה לפני גילויה בעין של האש, עיתוי שהיה מאוחר מידי. כלשונו של רשף לוי שמואל: "הייתה אש מסתורית שלא ראו אותה היא החלה לעבוד וברגע שגילו אותה היה מאוחר" [עמ' 735 לפרו' שו' 1].

ברי, כי אין זו דרכם של עובדים להתהלך במחסן ולהרים את ראשם על מנת להביט על המתרחש בגובה 5 מ'. לפיכך, גילוי האש ע"י העובדים היה מאוחר מגילוי עשן ע"י גלאי עשן.

עוד צויין ע"י מר ורדי, כי אם הייתה מערכת גילוי עשן אוטומטית, היא היתה מנתקת אוטומטית את מערכת האוורור אשר בפועל היתה אחת הסיבות להתפשטות המהירה של האש והעשן במרכול [עמ' 238 לפרו' שו' 1].

לפיכך, הוכח בפני מעבר לספק סביר, כי במחסן ו' לא הותקנו גלאי עשן כנדרש ולהעדרם היתה השפעה על מועד גילוי השריפה, מהירות התפשטותה והקושי בכיבויה.

הנאשמים 11-9 התרשלו בכך שלא התייחסו להעדר גלאי עשן במחסן ו'. הנאשם 8, התרשל בכך שלא הבחין בהעדרם הבולט בדו"חות המפקחים ולא דרש התקנתם.

ד. 4. חיבור גלאי עשן למוקד.

דרישת חיבורו של גלאי עשן למוקד, כרוכה ובלתי נפרדת מדרישת קיומם של גלאי עשן.

כפי שהובהר לעיל, תפקיד גלאי העשן, להביא לגילוי מהיר של הדליקה.

החיבור למוקד מביא לאזעקה מיידית של כוחות הכיבוי באמצעות שליחת הודעה מיידית למוקד ע"י חייגן אוטומטי.

דרישה זו של חיבור גלאי העשן למוקד, נדרשת ע"י רשות הכיבוי, כפי שנעשה הדבר בכתב ההתחייבות [ס' 8 לנספח ה' ת/61], וכפי שהעיד על כך מפורשות נאשם 8 בחקירתו במשטרה: "לסופרמרקט כמו חביב אנו דורשים... מערכת הגילוי עשן אמורה להיות מחוברת למוקד קריאה" [ת/23 עמ' 9 שו' 15].

ואכן, בכל דו"חות הביקורת החל משנת 1996, מופיעה הדרישה לחיבור מערכת הגלאים למוקד במסגרת סעיף ההערות.

לפיכך, הוכח בפני כי חלק מתפקידי הנאשמים, הוא לדרוש חיבור מערכת הגלאים למוקד ולוודא קבלת האישור לכך.

מן הראיות עולה כי בפועל, גלאי העשן שהיו מותקנים במבנה המרכול [במבנה הראשי והגלריה], לא היו מחוברים למוקד ובוודאי שבהעדר גלאים במחסן ו' לא היתה מערכת כזו המחוברת למוקד במחסן ו'.

מסקנה זו נלמדת מהודאתם של הנאשמים 5-3, בפרט הרשלנות המיוחס להם והנוגע לכך. בנוסף, על פי עדותו של מר חרזי ששימש ראש משמרת הכבאים, ההודעה לשירותי הכיבוי על פרוץ השריפה הייתה באמצעות גורם אנושי ולא באמצעות חייגן אוטומטי [עמ' 1030 לפרו' שו' 11].

לטענת ההגנה, משמעות האישורים של חברת אלנור הינה כי המערכת כוללת חייגן ומחוברת למוקד. ואכן, מר אדלשטיין שהנפיק את האישורים ציין כי לא יכול להנפיק אישור אם המערכת אינה מחוברת למוקד [עמ' 808 לפרו' שו' 14]. מר אדלשטיין אישר כי חלק מעמידה בתקן הבדיקה הינו חיבור המערכת למוקד.

ואולם הוברר כי הבודק מטעם חברת אלנור הבין אחרת את תפקידו וכשהוא מציין שהמערכת תקינה אין זה אומר שהחייגן תקין "כי חייגן אוטומטי הוא לא חלק אינטגרלי מהמערכת" [עמ' 818 לפרו' שו' 16].

כך ציין מר גזל שכלל אינו זוכר שבמרכול בדק את החייגן האוטומטי ואם היה כזה [שם, שו' 28 וכן עמ' 828 לפרו' שו' 16].

בסיכומי הנאשם 8 צויין שלאור דברים אלה, האישורים שניתנו על ידי חברת אלנור הינם כוזבים ולכזב זה שותפים בעלי העסק שידעו על ניתוק המערכת מהחיבור למוקד.

ואולם, אין צורך להכריע בענין זה כאשר כפי שפורט לעיל במחסן ו' כלל לא היו גלאים ועל כן לא היה חיבור של המערכת ע"י חייגן אוטומטי למוקד. למחסור בגלאים במחסן ו' היתה נפקות והשלכה על אירועי יום השריפה.

לפיכך, הרשלנות שנובעת מהעדר התיחסות ע"י נאשמים 11-8 לחסרונם של גלאים במחסן ו' היא שמונחת גם בבסיס העדר חיבור למוקד של המערכת, שכאמור לא קיימת.

השפעת העדר חיבור גלאי העשן למוקד על אירועי יום השריפה

מן הראיות עולה שההודעה הראשונה על השריפה התקבלה ברשות הכיבוי כ- 13 דקות לאחר שנתגלתה, בשעה 13:30 [ר' ת/80, יומן אירועי התחנה].

בנוסף, עד להגעת כוח הכיבוי הראשוני למקום, חלפו כ- 4 דקות. [ר' עדות מר חרזי, ראש המשמרת, עמ' 1024 לפרו' שו' 23].

אשר למימדי ועוצמת האש, כשהחלו הכבאים לפעול במקום, ציין מר ינקוביץ שהינו בעל נסיון רב בכיבוי אש: "...להערכתי אילו שירותי הכבאות היו מגיעים ב- 10 הדקות הראשונות, אני אומר באחריות, אסון חביב לא היה קורה. צוות אחד היה מתגבר על הכל... היו מסוגלים להתגבר על הבערה שהייתה בשלב זה" [עמ' 551 לפרו' שו' 5].

באותה רוח, מציין מר ורדי: "...השריפה אחרי 4 דקות היא לא אותה שריפה כפי שהערכנו כ- 20 דקות, מה שאפשר לכבות בכוס מים אי אפשר לכבות בחבית מים" [עמ' 267 לפרו' שו' 10].

מן האמור לעיל, עולה כי להעדר חיבור למוקד של גלאי עשן במחסן ו' [גלאים שכאמור כלל לא היו במקום], היתה השפעה רבה על מועד הגעת כוחות הכיבוי ויכולתם לכבות, להציל ולחלץ אנשים מהמקום.

לפיכך, הוכח בפני, כי להעדר חיבור למוקד של גלאי עשן במחסן ו' הייתה השפעה רבה על מועד הגעת הכבאים למקום ועל יכולת הכיבוי, ההצלה והחילוץ של האנשים במקום, וכי הנאשמים התרשלו בכך שלא התייחסו לחסרונם של הגלאים במחסן ו' וממילא להעדר חיבורם למוקד.

ד. 5. מערכת כיבוי אוטומטית במים, מתזים [ספרינקלרים].

יעודם ותפקידם של מתזים, לפעול אוטומטית ולהתיז מים בעת שהטמפרטורה בקרבתם מגיעה לזו שהוגדרה מראש.

לפיכך, מערכת המתזים פועלת בשלב ראשוני וקריטי של התפתחות האש.

לרשות הכבאות מוקנית סמכות ושיקול דעת, באם לדרוש התקנתם במבנה כמו המרכול דנן [ס' 3 (1) לתקנות שירותי כבאות (ציוד כיבוי בבניין מסחרי), תשל"ב - 1971].

בכתב ההתחייבות, נדרש נאשם 7 להתקין הכנה בלבד למערכת מתזים במבנה שהיה קיים באותה עת בלבד [סעיף 2 לנספח ה' ת/61], כאשר אין חולק שמערכת מתזים לא הותקנה במרכול.

ואולם, לאור הנתונים של מבנה המרכול ויעודו, התקנת מערכת מתזים הייתה דרושה וחיונית [ר' התיחסות מפורטת בעמוד הבא]. שכן מדובר במבנה גדול מימדים [כ- 2300 מ"ר מאז שנת 1996], בו מצויים בכל יום קונים ועובדים רבים, הכולל במחסניו סחורה רבה, אשר חלקה דליק, המאוחסנת לגובה רב, כאשר במבנה אין פתחי שחרור חום ועשן ואף לא קירות הפרדת אש.

בבית המשפט, טענו המפקחים, הנאשמים 11-9, כי אין זה בסמכותם לדרוש מערכת מתזים.

הנאשם 8, טען בבית המשפט ובסיכומיו, כי גם אם טעה, מדובר בטעות בשיקול דעת, באשר מדובר בדרישה שהינה בשיקול דעתו ואין זו טעות בלתי סבירה כאשר הסתפק במערכת גלאים [שלא היתה במחסן ו'].

כן נטען, כי הודאתם במשטרה ברשלנותם ביחס לליקוי זה הינה בבחינת מסקנה בדיעבד נוכח תוצאות האסון.

ואולם, טענות אלה נדחות על ידי.

מדובר בגרסה כבושה, שאינה מתיישבת עם גרסתם של הנאשמים בחקירתם במשטרה ואף לא עם ראיות נוספות.

כך, בחקירתו במשטרה, העיד נאשם 8 כי "היה צריך לדרוש מערכת כיבוי אוטומטית"

[ת/23 עמ' 12 שו' 11], וכן כי הוא מנחה את המפקחים לדרוש מתזים במקרה של סחורה המאוחסנת מעל לגובה של 2.5 מטר [שם עמ' 11 שו' 16].

בנוסף, גם בפני מר ורדי, הודה הנאשם 8 כי היה מקום לדרוש מערכת מתזים, וכראיה נדרשה והותקנה מערכת כזו מבתי עסק אחרים וסמוכים [ת/61, נספח א' סעיף י].

נאשם 8, הסביר כי דרש הכנה למערכת מתזים, וזאת מתוך מחשבה כי אם יפתח עסק שיחייב התקנת המערכת, תקל ההכנה על התקנתה [עמ' 2122 לפרו' שו' 15].

ואולם, במקום נפתח מרכול, הומה אדם, בעל סחורה רבה ובכל זאת לא נדרשה המערכת ע"י נאשם 8.

הן המומחה מטעם התביעה-מר ורדי, והן מומחה ההגנה-מר גרציאני, הבהירו כי התנאים של כמות אנשים גדולה בבית העסק, גודלו כ- 2300 מ"ר, העדר קירות הפרדת אש, בניה מחומרים קלים וללא פתחי שחרור חום ועשן - כל אלה מחייבים דרישה למערכת מתזים [ר' עדות ורדי, עמ' 177 שו' 16, עדות מר גרציאני, עמ' 2790 לפרו' שו' 19].

מר ורדי היה כה נחרץ בקביעותיו בעניין זה, שציין בבית המשפט, למרות אי הנעימות והקושי שליוו אותו במתן עדות כנגד עובדי רשות הכבאים כי: "המסקנה שלי לגבי הספרינקלים היא מסקנה ששווה סלע... שום נסיון לא יגיד שזה היה מיותר... החשיבות של מערכות כיבוי אוטומטיות כ"כ ברורות שכל מי שעוסק בהנדסת כבאות יודע זאת" [עמ' 183 לפרו' שו' 14].

עוד הוסיף מר ורדי, כי אף עיון בדו"חות המפקחים, כפי שהם, היה צריך לעורר מחשבה שיש להתקין במקום מערכת מתזים [עמ' 234 לפרו' שו' 9].

בכך יש לדחות טענת נאשם 8, כי משלא נאמר לו במפורש על תוספת מחסן ו' לא יכול היה לדרוש מתזים.

עוד הוברר כי בבתי עסק שנבנו בסמוך למרכול, הותקנו מערכות מתזים וכך בבתי עסק נוספים [ר' נ/106, נ/108, ת/116].

גם אם בתי עסק אלה נבנו לאחר הקמת המרכול, הרי בשים לב לכך שהייתה בו הכנה, ניתן וצריך היה לדרוש התקנת המערכת.

הנאשם 8 ציין במשטרה, שנתן הנחיה למפקחים לדרוש מתזים במקום בו הסחורה מאוחסנת מעל 2.5 מ'. ואולם, המפקחים הכחישו קבלת הנחיה כזו [נ' 9 ת/26, עמ' 4 שו' 26, נאשם 10 ,ת/29 עמ' 6 שו' 7].

בבית המשפט, ניסה הנאשם 8 לחזור בו מאמירתו זו במשטרה, וציין שדרישת "מתזים לסחורה של 2.5 מטר לא קיים דבר כזה. זה בדיחה..." [עמ' 2289 שו' 12 לפרו'].

ואולם אמרתו במשטרה, הכוללת דברים אלה, הוגשה בהסכמה.

גם טענת נאשם 8 בסיכומיו, כי הסתפק בדרישה למערכת גלאי העשן, לא יכולה להועיל לנאשם 8, שכן לא די בקביעת הדרישה. משנאשם 8 לא וידא מילויה של דרישה זו, כאשר לא קיימת מערכת גלאים במחסן, בוודאי שלא ניתן לומר כי עצם הצבת הדרישה מקנה לו הגנת הצידוק הנטענת בסיכומיו [עמ' 120 לסיכומי נאשם 8]. מה גם שלאור נתוני המקום, כפי שפורט לעיל, דרישה לגלאים לא משחררת מחיוניות דרישה למתזים.

אף הנאשם 9, הודה בחקירתו במשטרה כי היה צריך לדרוש מתזים ואין לו תשובה מדוע לא עשה כן [ת/25 עמ' 3 שו' 12]. בסיכומי ההגנה של נאשם 9 נטען כי יש לפרש דבריו במשטרה בערבוב בין זמנים, בין מה שידע לפני השריפה לבין מה שיודע לאחריה.

גם נאשם 10, בתחילה ביקש לטעון כי מעולם לא דרש מתזים בביקורות שערך [עמ' 2500 לפרו' שו' 14]. ואולם, לנאשם הוצג דו"ח שערך בשנת 1998 [נ/106], ובו דרש בכתב ידו כי שטח המחסן יכוסה ע"י מערכת מתזים.

בתגובה, סיפר הנאשם 10 סיפור, לפיו מדובר בהוראה של נאשם 8 בביקורת בהולה שנעשתה לבקשת מר ינקוביץ, ואולם, הוברר כי הנאשם 10 דרש דרישה דומה גם בבית עסק אחר בשנת 1997 [נ/108].

לפיכך, הוכח בפני, כי היה זה בסמכותם של הנאשמים לדרוש התקנת מערכת מתזים במרכול, וכי נוכח נתוני המקום, ידיעתם המקצועית כאמור, התרשלו הנאשמים בכך שלא דרשו זאת.

השפעת העדר מערכת המתזים על אירועי השריפה

מומחה התביעה, מר ורדי, ציין כי זו אחת הסיבות להתפשטותה המהירה של האש [סעיף 11 ת/61], כאשר למערכת מתזים, תפקיד מכריע בעיכוב השריפה [עדות מר ורדי, עמ' 267 לפרו' שו' 15].

כלשונו של מר ורדי בחוות דעתו: "...השריפה התפשטה במהירות בטרם הגעת כוחות הכיבוי והגיעה למימדים שלא ניתן היה לעצור את התפשטות השריפה באמצעי כיבוי ניידים, וזאת בהעדר מערכת כיבוי אוטומטית שזהו תפקידה ואשר לא נדרשה ע"י שירותי הכבאות אזור פ"ת..." [ת/61 עמ' 3].

בנוסף, השריפה נתגלתה במקום גבוה, קרוב לתקרה, כשאנשי המקום שניסו לכבותה התקשו לעשות כן, בין היתר נוכח גובהה. לפיכך, למתזים חשיבות רבה, שכן אלה מעצם טיבם מותקנים במקום גבוה.

קיומה של מערכת מתזים והפעלתה בשלב הראשוני, יכולה הייתה לכבות את השריפה, או למצער להאט במידה ניכרת את קצב התפשטות האש, דבר שהיה משליך ומשפיע על יכולתם של הלכודים עצמם להמלט ועל יכולת הכבאים לחדור למבנה ולחלץ הלכודים.

לפיכך, הוכח בפני, כי היה צורך לדרוש מערכת מתזים במרכול. לחסרונה - בעיקר במחסן ו' - השלכה והשפעה רבה על קצב התפשטות האש, יכולת הלכודים להמלט ויכולת הכבאים לחלץ הלכודים, וכן כי הנאשמים 11-8 התרשלו בכך שלא דרשו התקנתה.

ד. 6. אמצעי כיבוי במרכול.

חשיבות אמצעי כיבוי בזמינות ובכמות מספקת, הינה ביעודם המובהק כאמצעי כיבוי השריפה בשלב הראשון עד להגעת כוחות הכיבוי, אם בכלל.

דרישת אמצעי כיבוי וקביעת הכמות שלהם, הינה חלק מסמכויותיה הישירות של רשות הכבאות, כפי שנקבע בחוק ובתקנות הרלבנטיים.

מבנה המרכול הינו "בנין מסחרי" כהגדרתו בתקנות שירותי הכבאות [ציוד כיבוי בבנין מסחרי], תשל"א - 1971 [להלן: "התקנות"], כך גם העיד מר ורדי, כי המבנה כולו מהווה בניין מסחרי [עמ' 259 לפרו' שו' 16].

התקנות מונות רשימת דרישות לבנין מסחרי, כאשר לרשות הכיבוי שיקול דעת וסמכות לדרוש מעבר לכך לפי נתוני המקום [ר' לעניין זה, עדות נאשם 8 עמ' 2261 לפרו' שו' 11, וזאת בניגוד לנטען בסיכומי ההגנה מטעמו].

בחקירתו במשטרה, לאחר שהיה במחסן ו' במהלך השתתפותו בעבודת הכיבוי במקום, אישר נאשם 8, כי "לו הייתי מבקר במקום והייתי מגלה אז הייתי דורש שיניחו אמצעי כיבוי אש נוספים על מה שהיה במקום. לפי הנתונים שקיבלתי ביום השריפה, היה מקום לתגבר את המחסן והגלריה וחדר האוכל בעוד אמצעי כיבוי" [ת/23 עמ' 11 שו' 10].

דברים אלה מדברים בעד עצמם בדבר המחסור באמצעי הכיבוי במקום.

עוד יש לציין, כי עיון בדו"חות, מגלה שבעקבות הוספת מחסן ו' ששטחו מעל 300 מ"ר, כשהוא עמוס סחורה, חלקה דליקה, התווספו לאמצעי הכיבוי בכל המרכול, 2 מטפים בלבד וכיבוי אוטומטי בארון החשמל שנדרש בביקורת הקודמת.

המצב בפועל במרכול לגבי אמצעי כיבוי.

באשר לגלגלונים, על פי סעיף 9 [א] [2] לחלק ג' לתקנות, יש חובה לגלגלון ומזנק, בחדר אחסנה ששטחו מעל 20 מ"ר.

אין חולק כי מחסן ו' ומחסן ח' עונים על הגדרה זו.

עוד עולה מן הראיות, כי הדרישה הינה לקיומו של גלגלון המכסה 25 מ' מכל נקודה במרכול [ר' תקנה 9 [א] חלק ג' לתקנות שירותי הכבאות [ציוד כיבוי בבנין מסחרי], תשל"ב - 1971].

מאחר ושני המחסנים [ח' ו- ו'] הינם צמודים, על פי סעיף 9 [ב] לתקנות האמורות, הדרישה המינימלית למחסן בכל אחד מחדרי האחסון, הינה גלגלון אחד שיותקן בין שני המחסנים ו' ו- ח'.

בפועל, מדו"חות הביקורת של מפקחי רשות הכיבוי ומן הראיות, עולה כי במחסן ו' לא היה כל גלגלון [ר' נספחים ו'-יא' לת/61]. הגלגלון היחיד שהיה, הוצב בצידו המזרחי של המרכול, במחסן ההחזרות, שהוא עצמו מהווה חדר אחסנה ששטחו מעל 20 מ"ר.

בשל מיקומו של מחסן ההחזרות בקצה הצפון מערבי של מחסן ח' ואורכו של מחסן ו' [33 מ'], ברי כי גלגלון שאורכו 25 מ' הממוקם במחסן ההחזרות, אינו יכול לשרת את יעודו במחסן ו' ולא כל שכן במחסן ח'.

לטענת הנאשם 8 בסיכומיו, בכניסה הדרומית למחסן ו' הוצב ארון כיבוי [תמונה 2 ת/46 ועדות סלמן 355]. ואולם, בדו"חות המפקחים המפרטים את הציוד בכל חלק במבנה, יש ציון של ציוד לעמדת כיבוי אחת בלבד לכל מבנה "מחסן וסככת גג פח". אף נאשם 8 מאשר כי מהדו"חות עולה קיומה של עמדת כיבוי אחת בלבד במחסן ו' [עמ' 2331 לפרו' שו' 5].

לפיכך, הוכח בפני כי למצער על פי הרשום בדו"חות, המרכול לא עמד בדרישת המינימום לגלגלון במחסן ו'.

באשר לזרנוקים, על פי סעיף 5 [ג] יחד עם סעיף 8 לחלק ג' לתקנות, העוסק בברזי כיבוי, יש להציב בכל מפלס קומתי של בנין מסחרי, ליד חדר המדרגות, ברז כיבוי ולידו ארון לציוד, הכולל שני זרנוקים ומזנק.

לטעמי, לא יכול להיות ספק, כי הגלריה הינה בבחינת "מפלס קומתי" בהיותה קומה נפרדת, אליה מגיעים דרך גרם מדרגות, ועל כן דרישת המינימום הינה לקיום שני זרנוקים, מזנק וברז כיבוי בגלריה.

בסיכומי הנאשם 8, נטען כי הגלריה אינה בבחינת מפלס קומתי, אלא למעשה עונה הגלריה על הגדרת "יציע" המופיעה בתקנות התכנון והבניה וכמו קומת עמודים מפולשת, אינה מהווה קומה [עמ' 117 לסיכומים]. ואולם, הגדרת "יציע" כוללת הקפת המבנה בחלקו בקירות, בעוד שהגלריה במרכול מוקפת כולה קירות.

זאת ועוד, אף אם היתה מתקבלת טענה זו, הרי גם אם אין חובה לדרישת מינימום לציוד זה, הרי יש חובה מכוח ההגיון והשכל הישר לדרישה. שכן, יש צורך בנגישות מיידית לציוד הכיבוי, לנמצאים בגלריה ועל כן, יש צורך בהצבת הציוד ליד חדר המדרגות המוביל לגלריה, על מנת שישרת את הנמצאים בגלריה בזמן שריפה.

מן הראיות עולה, כי בביקורת שערך שמואל לוי [מפקח במדור ושימש כחוקר שריפה], נדרש כתחליף לדרישה זו בגלריה, גלגלון מים [נספח ז' לת/61]. ואולם, בביקורת שנה לאחר מכן, שערך הנאשם 9, נמחקה דרישה זו.

הנאשם 9 לא ידע בחקירתו במשטרה, להסביר מדוע נמחקה דרישה זו [ת/26 עמ' 2 שו' 6].

גם הנאשם 8, לא ידע בחקירתו במשטרה להשיב מדוע נמחקה הדרישה לגלגלון בקומת המשרדים [ת/24 עמ' 5 שו' 27].

בפועל, על פי דו"חות המפקחים שערכו ביקורות שנתיות במרכול, לא היה בגלריה זרנוק. האמצעי היחיד במפלס קומתי זה, כלל 3 מטפים [ר' נספחים ו'-יא' לת/61].

לפיכך, הוכח בפני כי המרכול לא עמד בדרישה לשני זרנוקים, מזנק וברז כיבוי ליד חדר המדרגות המוביל לגלריה.

מטפים - בעניין זה העידו אנשי רשות הכיבוי כי ארון כיבוי צריך להכיל בין היתר שני מטפים [ר' עדות נאשם 10, עמ' 2569 לפרו' שו' 20].

בפועל, מן הדו"חות של מפקחי רשות הכיבוי, עולה כי במחסן ו' עצמו לא היה ציוד כיבוי.

באיזור המזרחי של המרכול, היה ארון כיבוי שהותקן במחסן ההחזרות ובו היה, עד שנת 1998 מטף אחד בלבד. וכן על פי הדו"ח האחרון שנעשה בעקבות ביקורת ביום 18.1.00- בארון זה לא נמצא אף לא מטף אחד [נספח יא' בת/61].

רק בעקבות ביקורת זו, דרש נאשם 10 הוספת 6 מטפים במחסן ו'. לטענת הנאשם 10, דרש תוספת המטפים על מנת שיהיו מטפים נגישים וגלוים לעין, נוכח הסחורה הרבה במחסן והחשש שזו תסתיר את המטפים [עמ' 2520 לפרו' שו' 2].

מעדותו של מר זילכה, עולה כי ביום השריפה אף המטף היחיד שהיה אמור להמצא בארון הכיבוי במחסן ההחזרות, לא היה [עמ' 85 לפרו' שו' 18].

כפי שצויין כבר לעיל במהלך הראיות וכן בסיכומי ההגנה, נטען כי בצידו הדרומי של מחסן ו' היה ארון כיבוי, ואולם עיון בדו"חות, מגלה כי ב"מחסן וסככה גג פח" מצוי מטף אחד בלבד. נתון זה כשלעצמו, היה צריך להדליק נורה אדומה אצל המפקחים והרמ"ד.

גם אם סה"כ המטפים במקום כפי שמופיע במרכול [14-11], עומד בדרישות התקנות, הרי שלעניין הנגישות למטפים, החיונית כל כך, החלוקה הפנימית של מיקום המטפים כפי שמופיעה בדו"חות, אינה עומדת בדרישות התקנות.

זאת ועוד, על פי סעיף 10 לחלק ג' לתקנות, בקרבת כל כניסה צריך להיות מוצב מטף אחד.

מן הדו"חות לא ניתן ללמוד כי דרישה זו מולאה.

לפיכך, הוכח בפני, לפחות על פי המצויין בדו"חות, כי משנת 1996 ועד מועד השריפה המרכול לא עמד בדרישה לשני מטפים במקומות במרכול שם היו צריכים להיות.

השפעת המחסור באמצעי כיבוי על אירועי השריפה

בכל הנוגע למחסן ו', תיאר העד זילכה, ששימש ככבאי בצה"ל, כי במקום לא היה מטף, כלשונו: "...עברתי שריפות יותר מורכבות... הקרטון הבוער יכולתי בעיניים עצומות לכבות אם היה לי ציוד כיבוי מתאים אפילו מטף של 12 קג'..." [עמ' 88 לפרו' שו' 16]. לא כל שכן, לו היה במקום נגיש גלגלון היכול להוציא מתוכו כמות גדולה של מים לכיבוי השריפה.

ובאשר לגלריה, לו היו במקום אמצעי הכיבוי הנדרשים, עוצמת האש היתה קטנה והיתה מתאפשרת יציאת הלכודים מהגלריה.

לפיכך, ברי כי למחסור באמצעי כיבוי במחסן ו' ובגלריה, היתה השפעה על מידת קצב התפשטות האש וכפועל יוצא, על אפשרות הלכודים לצאת מהמקום.

ד. 7. תקינותם של אמצעי הכיבוי במרכול.

ברי כי על מנת שאמצעי כיבוי ימלאו את יעודם, עליהם להיות תקינים.

הנאשמים 11-9, טענו במהלך המשפט ובסיכומיהם, כי תפקידם מתמצה בבדיקה ויזואלית בלבד של קיום הציוד ורישומו, מבלי לבדוק תקינותו.

ואולם, לא ניתן לקבל תיאור זה של תפקיד המפקחים.

הסמכות לבחון תקינות אמצעי הכיבוי, בפרט כשלא מדובר בבדיקה מורכבת ומסובכת הדורשת מיומנות מעבר להכשרתם, נלמדת מסעיף 6 [א] לחוק הכבאות. סעיף זה, מסמיך את שר הפנים לקבוע תקנות שיקבעו אמצעי כיבוי "שיוצבו ויוחזקו במצב תקין".

אומנם חלה חובה על מחזיק המקרקעין להציב את אמצעי הכיבוי ולהחזיקם במצב תקין [ס' 6 א (א) לחוק], ואולם על רשות הכבאות חלה החובה לפקח על הציוד [ס' 4 לחוק].

אף זכות הכניסה למקרקעין שהוקנתה לרשות הכבאות, הינה "כדי לבדוק אם קוימו הוראות חוק זה והתקנות לפיו" [ס' 6 ד לחוק].

כל פרשנות אחרת של תפקיד המפקחים, אינו סביר ואינו מתיישב עם מטרות דיני הכבאות ומטרות הביקורת. ויודגש, אין המדובר בבדיקה מורכבת המצריכה מיומנות מיוחדת או מיכשור מיוחד.

זאת ועוד, נאשם 9 בחקירתו במשטרה, מאשר כי בודק את תקינות הציוד, כלשונו: "אני בודק בפועל שקיים ציוד כיבוי ושהוא תקין..." [ת/25 עמ' 1 שו' 17]. בהמשך ציין, כי אינו בודק את תקינות הזרנוק, אך בודק תקינות המטפים ושהגלגלונים מחוברים למים ובעלי חיבורים [ת/25 עמ' 3 שו' 1]. אף בסיכומי ההגנה מטעם נאשם 9 נטען כי הביקורת הינה "לקיום ותקינות של ציוד מניעת דליקות" [למשל עמ' 13 לסיכומים וכן עמ' 15].

אף הנאשם 10, ציין כי בביקורת האחרונה, דרש להחליף גלגלון שהיה קרוע [ת/28 עמ' 2 שו' 12]. בבית המשפט הבהיר הנאשם 10 כי: "...הצינור היה חתוך, לא היה צינור, הצינור היה קרוע לגמרי, לא מגולגל וראיתי שהוא מגולגל... חלק מהצינור פה וחלק שם ולכן גם עליתי על זה" [עמ' 2539 לפרו' שו' 13]. עוד עולה כי הוסבר לנאשם 10 שהגלגלון היה קרוע משום שעשו בו שימוש במרכול לרחיצת מכוניות [שם שו' 3] ובהמשך ציין נאשם 10 כי ערך בדיקת הציוד בעין וראה שהכל תקין.

כלשונו: "כשערכתי בדיקה הכל היה תקין" [ת/28 עמ' 5 שו' 3].

בחקירתו המאוחרת יותר במשטרה, סייג הנאשם 10 דבריו, וציין כי לא מתפקידו לבדוק את התקינות וכי אינו פורס את הזרנוקים אלא רק בוחן אותם בעיניו [ת/29 עמ' 5 שו' 12].

הפרשנות לפיה תפקיד הכבאים מתמצה ברישום המלאי, מאיין את הצורך בהכשרת המפקחים בקורס מניעת דליקות ובהכשרה ונסיון ככבאי. תפקיד כזה יכול למלא כל מי שעט בידו ועיניים בראשו.

לא זו מטרת הביקורת והפיקוח שנקבעו בחוק הכבאות.

עוד נטען ע"י הנאשמים, כי הסתמכו על מדבקות של חברת אלנור, שהודבקו על המטפים ועל ארון הכיבוי.

גם אם אין פסול בקבלת אישור מחברה חיצונית המקנה שירות כזה על תקינות הציוד, יש לוודא כי אכן מדובר בבדיקה מהימנה שניתן לסמוך עליה [השווה ע"פ 876/76 ויינגרטן פ"ד לב [2] 29].

ואולם, מן הראיות הוברר, כי המפקחים וראש המדור כלל לא הכירו את חברת אלנור, לא ידעו כיצד מתבצעת בדיקתם, והם הסתפקו בקיום חתימת הבודק על המדבקה [ר' עדות נאשם 10 עמ' 2495 שו' 11]. אף העד ורדי, ציין כי דו"חות הביקורת של אלנור אודות הזרנוקים [נ/15], אינם מציינים כי האמצעים עומדים בתקן ישראלי [עמ' 261 שו' 5]. בפועל הסתבר כי הבודק מטעם אלנור, מר מחמוד עיסא, אף הוא עורך לגבי הזרנוקים "בדיקה אקראית ושטחית". "יש חלק שאני בודק ויש חלק של בדיקה ויזואלית" [עמ' 2841 לפרו' שו' 23].

זאת ועוד, הנאשם 10 בביקורתו ביום 18/1/00, הבחין בגלגלון קרוע במקום, וזאת כחודש בלבד לאחר בדיקתו של מר מחמוד עיסא ואף על פי כן, לא מצא לנכון, נוכח זאת, לבדוק את תקינותו של שאר ציוד הכיבוי.

בנוסף, כפי שיובהר להלן, ביום השריפה, אמצעי הכיבוי במחסן ו' היו בלתי תקינים.

לפיכך, גם אם רשאים המפקחים להסתמך על אישורי בדיקה של חברה חיצונית, הרי אין לעשות זאת בהסתמכות עיוורת, היינו:יש לבדוק מיהי החברה, כיצד מתבצעות הבדיקות ובאם נעשה הדבר על פי התקן שנקבע לכך.

כפי שהעיד מר ורדי, תפקיד הכבאים אינו להחליף את התחזוקאים, ואולם עליהם לבצע בדיקה ולוודא קבלת האישורים המתאימים, המעידים כי האמצעים נבדקו עפ"י התקן הישראלי [עמ' 239 לפרו' שו' 9].

לפיכך, אני קובעת כי מתפקידם של המפקחים לבדוק תקינות אמצעי הכיבוי. אשר לגלאי עשן ומתזים, לגביהם ניתן להסתמך על אישור חברה חיצונית, אך יש לוודא שמדובר באישור שניתן על סמך בדיקה מהימנה שניתן לסמוך עליה.

המצב בפועל במרכול

על פי עדויות הנאשמים, הם ביצעו בדיקת אמצעי הכיבוי באופן שטחי ביותר, כשלרוב כלל לא בדקו תקינותם.

כך ביחס למטפים, ציין נאשם 9 כי לעיתים אף אינו טורח להרים את המטפים על מנת לבדוק אם הינם ריקים או מלאים [עמ' 2420 לפרו' שו' 20].

ביחס לגלגלונים, ציין נאשם 9, כי הוא לא בודק את הגלגלון באופן קבוע. כלשונו: "לפעמים אני פורס את הגלגלון בודק שיוצא דרכו מים ואני עושה את זה בצורה מדגמית וגם לא כל שנה" [עמ' 2421 לפרו' שו' 4].

בהמשך נשאל הנאשם 9: "יכול להיות שבעסק אחרי שעזבת אותו יש בו כמה גלגלונים קרועים ואתה לא תדע על זה?" תשובתו של נאשם 9: "יכול להיות זה תפקידו של בעל העסק לדאוג שציוד הכיבוי שלו יהיה תקין..." [עמ' 2421 לפרו' שו' 6]. ללמדך, כי הנאשם 9 מודע לאפשרות שניתן אישור רשות הכבאות לבית עסק אף שיתכן ליקוי חמור בציוד הכיבוי החיוני כל כך בעת שריפה.

ואכן ביום השריפה, הוברר שהזרנוקים שהיו בארון הכיבוי במחסן ההחזרות, היו בלתי שמישים, הברז המרכזי שאמור לספק מים לזרנוק היה מרוחק מהעמדה ונמצא סגור, ואילו ברז הכיבוי לא היה נגיש ובוזבז זמן יקר על מנת להגיע ולפתוח אותו:

בענין זה, העיד מר זילכה, כלשונו: "אני הולך לגלגלון ומנסה לפתוח... המזנק, אבל לא יוצא משם מים... אני מנסה... עוד ברז שמחובר לגלגלון... ומשם גם אפשר לפתוח את המים... הוא היה ממוקם אחרי הלולים עם הסחורה שלא יכולתי להגיע אליו... משם פתחתי את הברז..." [עמ' 85 לפרו' שו' 25].

משלא היה די בזרנוק לכבות את האש, ניסה זילכה לחבר זרנוקים שהיו בארון כיבוי במחסן ההחזרות אל עמוד הידרנט שהיה במקום.

ואולם, העד תיאר את מצבם של הזרנוקים, כלשונו: "...הם היו מונחים אחד על גבי השני, לא ארוזים, פתוחים בלי שקית... כשפרסתי אותו [הזרנוק הראשון-ר.ל.]... החלק שמתחבר להידרנט נשמט מהזרנוק עצמו ובגלל זה הפך הזרנוק לחסר תועלת... הזרנוק השני כשתפסתי אותו... כל החלק הקדמי שלו היה משופשף אכול... היה אכול ומפורק עוד לא נתקלתי בצורה כזו של זרנוק... פשוט כל הזרנוק נחתך לשניים" [עמ' 86 לפרו' שו' 12].

גם פחרי שנכנס למרכול העיד כי: "...יש שם מטפים שלא עובדים, יש צינור של מכבי אש אין לו שיבר שיכול לפתוח את הצינור... מים חפיף" [עמ' 1236 לפרו' שו' 26].

לפיכך, הוכח בפני כי אמצעי כיבוי חשובים שהיו בחלקו המזרחי של המרכול, היו עובר ליום השריפה בלתי תקינים, כאשר בדיקה פשוטה של האמצעים, בדיקה שלא נעשתה כאמור, יכולה הייתה לגלות הליקוי.

השפעת אי תקינותם של אמצעי הכיבוי, על אירועי השריפה

באשר להשפעה ולהשלכה של אי תקינות אמצעי הכיבוי במחסן ו', דומה כפי שצויין ע"י העד זילכה [עמ' 88 לפרו' שו' 15], אשר היה בין הראשונים שהבחינו באש והינו בעל נסיון והכשרה בכיבוי שריפות, כי העדרם של אמצעי כיבוי תקינים ונגישים, השפיע באופן משמעותי על הקצב המהיר של התפשטות האש, דבר שלא איפשר לחלק מהלכודים לצאת מהמרכול.

לפיכך, הוכח בפני כי חסרונם של אמצעי כיבוי תקינים ונגישים, השפיע על הקצב המהיר של התפשטות האש, פגע ביכולת להתגבר על האש ופגע ביכולת הלכודים לצאת מהמרכול. כן הוכח בפני כי המפקחים לא בדקו תקינותם של אמצעי הכיבוי ולו בבחינה חזותית פשוטה, ובכך התרשלו.

ד. 8. חומרי בניה וקירות הפרדת אש.

באשר לקירות הפרדת אש, יצויין כי כתב האישום אינו מייחס לנאשמים, במפורש, פרט רשלנות זה, ואולם מדובר בנושא שעלה רבות הן בחוות דעת מומחה התביעה והן במהלך הדיונים בבית המשפט, כך שניתנה לנאשמים הזכות להתגונן לגביו, ועל כן אקבע להלן ממצאים בסוגיה.

תפקידו של קיר הפרדת אש, כפי שעולה מעדויות אנשי רשות הכיבוי, למנוע את מעבר האש או למצער, לעכב את מעברה לחלקיו השונים של המבנה [ר' עדות ינקוביץ, עמ' 515 לפרו' שו' 23].

לפיכך, לקיומם של קירות הפרדת אש במבנה ולבנית המבנה מחומרים בלתי דליקים או עמידים באש - חשיבות והשפעה על קצב התפשטות של אש לחלקיו השונים של המבנה.

מעדויות אנשי רשות הכיבוי עולה , כי הפרדה כזו נדרשת במבנה המחולק לאיזורים, כפי שהיה מבנה המרכול דנן מיום פתיחתו כמרכול ועד יום השריפה.

בכתב ההתחייבות אין דרישה לכך, והוסבר כי הדבר נובע מכך שהתוכנית שהוגשה התייחסה למבנה אחד ללא חלוקה [ר' דברי ורדי עמ' 191 לפרו' שו' 18].

לאחר השינויים, לא הוצבה דרישה כזו, כאשר בחקירתו במשטרה, ציין נאשם 8, כי אין לו תשובה מדוע לא דרש ובדק קיומו של קיר הפרדת אש בין המחסן לאולם המכירות [ת/23 עמ' 9 שו' 9].

עוד יצויין כי בדו"ח הביקורת הבסיסי [ת/103] שהוכן בביה"ס הארצי לכבאות והצלה, ישנו מקום מיוחד להתייחסות המפקח בביקורת התקופתית לנושא הפרדת אש וחומרי בניה.

בכל הנוגע לחומרי בניה, לרשות הכבאות סמכות לדרוש בנית מבנה מחומרי בניה בלתי דליקים או עמידים באש העומדים בתקנים ישראליים.

בענייננו, דרישה כזו הייתה בכתב ההתחייבות שערך הנאשם 8, לפיה: "חומרי הבניה והציפויים תקרות קירות יהיו בלתי דליקים ולפי ת"י 921 + 755" [ס' 1 לנספח ה' בת/61].

בנוסף, על פי תקנות התכנון והבניה [בקשה להיתר תנאים ואגרות], תשל"א - 1970 [פריט 14 בחלק י"ד], במבנה כדוגמת המרכול, קיימת לרשות המקומית סמכות להתנות קבלת היתר בניה, בבניית המבנה מחומרים לפי ת"י 921 וזאת תוך התייעצות עם רשות הכבאות.

המצב בפועל במרכול

אין מחלוקת כי במבנה המרכול לא היו קירות הפרדת אש אף כי המבנה היה מחולק לאיזורים שונים: אולם א', מחסן ח', מחסן ו' והגלריה.

באשר לחומרי הבניה, התקנות קובעות מהו "חומר לא דליק" וכי הוכחת עמידתו בתקן הישראלי היא באמצעות תעודה של מעבדה מוכרת [ס"ק ג' לפריט 14 לתקנות הנ"ל].

העדים הרלבנטיים לבניית המבנה, ובענייננו מחסן ו' והגלריה לא העידו כי בנו לפי התקנים הישראלים, כנדרש בכתב ההתחייבות ואף לא הוצגה תעודה על כך של מעבדה מוכרת [ר' עדות המהנדס סוקולוב, עמ' 2748 לפרו' שו' 18].

כפי שעולה מן הראיות, לחומרי הבניה של פח איסכורית ממנו בנוי מחסן ו' אין עמידות אש, וחומר עץ ממנו בנויה הגלריה הינו דליק. באלה די היה כדי להדליק נורה אדומה ולחייב המצאת אישור על בדיקת עמידות באש ובתקנים:

כך ציין מר ורדי בחוות דעתו, כי "...למרבית חומרי הבנייה [פח, איסכורית] לא היתה עמידות לאש" [עמ' 12 לת/61].

המומחה ורדי, ציין כי מחובתם של המפקחים אשר ראו את פח האיסכורית, לדרוש את אישור מכון התקנים או מעבדה מוסמכת, על עמידות החומר באש ובתקנים [עמ' 274 לפרו' שו' 21 וכן עמ' 276 שו' 1].

גם הנאשם 8, אישר כי לאיסכורית אין עמידות באש [ת/23 עמ' 4 שו' 18 וכן עמ' 2324 לפרו' שו' 18].

אף בבית המשפט, הודה הנאשם 8 שהיה עליו לבקש אישור בנוגע לעמידות חומרי הבניה [עמ' 2168 לפרו' שו' 1].

ובאשר לגלריה העשויה מעץ, כפי שרשום בדו"חות, אישר נאשם 8 במשטרה כי "במחשבה שניה זה לא תקין" [ת/24 עמ' 6 שו' 21].

לפיכך, הוכח בפני כי הנאשמים לא דרשו לגבי מחסן ו' והגלריה הצגת אישורים על עמידות חומרי הבניה באש ובתקנים, אף שהיה עליהם לעשות כן בנסיבות דנן, כשמדובר בגלריה עשויה עץ ומבנה מפח אסכורית ואף לא הייתה כל דרישה לקירות הפרדת אש, כפי שצריך היה לדרוש.

השפעת חומרי הבניה והעדר קירות הפרדת אש, על אירועי השריפה

מן הראיות עולה, כי קצב התפשטות האש היה מהיר.

מומחה התביעה, מר שלף, ציין כי להערכתו "התפתחות האש הייתה איטית יותר ואולי נבלמת בכלל, אם היה קיר אש בין מבנה ח' [המחסן שמעליו בנויה הגלריה - ר.ל.] למשרדים" [עמ' 1014 לפרו' שו' 4].

גם העד ורדי, ציין כי אחת הסיבות להתפשטותה המהירה של האש, הינה העדר קירות הפרדת אש, וכן בנית מחסן ו' מפח ללא בידוד, שאין לו עמידות אש [ס' 11 (ד) ו- (ה) לחוו"ד ת/61].

בבית המשפט, חזר העד וציין כי אם היה קיר הפרדת אש בין המחסן לגלריה, האש הייתה מתעכבת לפי עמידות הקיר [עמ' 160 לפרו' שו' 9].

כפי שהובהר לעיל, קירות הגבס של הגלריה קרסו במהלך השריפה, דבר שהכביד על כוחות הכיבוי במלאכתם [ר' עדות דוד בן אהרון, עמ' 1050 לפרו' שו' 16].

לפיכך, הוכח בפני כי העדרם של קירות אש והשימוש בפח איסכורית ללא בידוד במחסן ו' ובעץ בגלריה, השפיעו על מהירות התפשטות האש ממחסן ו' שם פרצה השריפה, לשאר חלקי המרכול, לרבות לגלריה העשויה מחומרים דליקים ששם מצאו את מותן 3 מהמנוחות.

ד. 9. אופן איחסון הסחורה במחסן ו'.

לאופן האיחסון של סחורה במחסן, השפעה על אפשרות מילוט בעת שריפה, על כן, בפרט כבענייננו, כאשר מדובר במחסן בו מצוי פתח מילוט אחד בקצה הדרומי של מחסן ו', לרשות הכיבוי סמכות להציב תנאים הנוגעים לכך:

מהראיות שהובאו, עולה שמפקחי המדור, לרבות הנאשמים, נהגו להעיר לבעלי עסקים במהלך הביקורות התקופתיות, כשהבחינו בסחורה המאוחסנת לגובה רב או באופן לא בטיחותי ובאם המעברים הנוצרים בין הסחורה המאוחסנת היו פנויים על מנת לאפשר מילוט בטוח בעת שריפה.

כך, ציין המפקח שמואל לוי: "ויזואלית אני מסתכל אם המעברים בסדר" [עמ' 717 לפרו' שו' 19].

אף הנאשם 9, העיד כי הוא מתייחס לגובה הסחורה [עמ' 2380 לפרו' שו' 1] ולמצב המעברים [עמ' 2387 שו' 7].

ובדו"ח שערך בעקבות ביקורת בשנת 1995 בעסק אחר [נ/100], ציין: "יש לדאוג למעברים חופשיים במחסן".

דברים אלה צויינו אף ע"י נאשם 10, כמי שעורך ביקורת בבתי עסק ומציין בכתב על גבי הדו"ח "אם נראה לי שהמקום עמוס מידי" [עמ' 2482 לפרו' שו' 18].

לפיכך, בדיקת גובה אחסון הסחורה ותקינות המעברים, הינה במסגרת תפקידי המפקחים בביקורות התקופתיות.

המצב בפועל

בענייננו, כפי שנקבע בכל הנוגע לאחריות הנאשם 1 והגורם לפרוץ השריפה, מחסן ו' היה עמוס בסחורה שאוחסנה בחלק מהמקומות עד לגובה הצמוד לגג [ר' עדות זילכה, עמ' 90 לפרו' שו' 20 ועדות הנאשם 6, עמ' 1855 לפרו' שו' 8].

בנוסף, משמאל לקונטיינרים, הוצבה שורה של לולים מדפים שהגיעו עד לפתח מחסן ההחזרות, כך שנוצר ביניהם מעבר ברוחב כ- 80 סמ' בלבד.

בכך הודו הנאשמים 6-3 וכן נלמד הדבר גם מהתמונות [מתוך ת/98].

נאשם 6, האחראי על המחסן, העיד כי אופן האחסון כביום השריפה לא היה חריג, אלא דבר שבשגרה והיה תוצאה של הסחורה הרבה שהגיעה למרכול והיקף המכירות.

אף על פי כן, הנאשמים 11-9 לא התייחסו לנושא זה בביקורות שביצעו במרכול.

לפיכך, הוכח בפני כי מחסן ו' היה עמוס סחורה, חלקה אוחסנה עד לגובה התקרה ובמחסן נוצר מעבר צר ברוחב כ- 80 סמ' בין שורת הקונטיינרים לשורת הלולים שהוצבו מולם.

השפעת אופן האחסון ותנאי המעברים במחסן ו' על אירועי השריפה

כפי שצויין בפרק העוסק בגורם לפרוץ השריפה, סוג הסחורה ואופן האחסון היוו גורם שהתווסף לגורמים אחרים שהביאו לפרוץ השריפה.

בנוסף, הוברר ע"י העדים במקום, כי הסחורה שאוחסנה לגובה רב, התמוטטה אל תוך המעבר הצר, נדלקה ויצרה "קיר אש" שחסם את יכולת הלכודים להגיע לפתח המילוט היחיד. כלשונו של העד זילכה, אשר לא הצליח להמלט בכוחות עצמו מן השריפה וחולץ ע"י הכוחות שהגיעו: "...הקרטונים בערו והם חסמו את המעבר היחיד שהיה שם אז זה הפך לקיר אש" [עמ' 97 לפרו' שו' 3 וכן עדותו של נימר וותד, עמ' 333 לפרו' שו' 4].

אף הנאשם 8, ציין כי "אם המפקח היה רושם שהיה ניירות טואלט מן הרצפה עד הגג ואין מעברים הייתי מתייחס לזה אחרת" [עמ' 2285 לפרו' שו' 4].

בכל הנוגע לתכולת הסחורה המאוחסנת במחסן ו' ואופן אחסונה, הרחיב ב"כ הנאשם 9 בסיכומיו וציין הערכתו כי היה צורך בקביעת כללי בטיחות מיוחדים ביחס לאיחסון ערימות קרטון והכללתן בהגדרת "מטען אש".

ואולם, טענה זו אינה נשענת על תשתית ראייתית כלשהי ובודאי שלא על עדות או חוו"ד מומחה.

לפיכך, הוכח בפני כי לעומס ואופן אחסון הסחורה, היתה השפעה על פרוץ השריפה, מהירות התפשטותה והעדר יכולת העובדים שנלכדו בצידו הצפוני של המחסן, לעבור במעבר ולהגיע לפתח המילוט בצידו הדרומי, וכי הנאשמים 11-9 התרשלו בכך שכלל לא התייחסו לנושא זה בביקורות שערכו במרכול דנן, כאשר בדו"חות אין זכר למצב האיחסון.

ד. 10. הדרכה לעובדים.

הדרכת עובדים בדבר התנהגות בזמן שריפה, לרבות הפעלת ציוד כיבוי שבמקום, הינה חשובה, בפרט כשמדובר בעסק שבו מצויים בכל יום עובדים וקונים רבים.

לרשות הכבאות סמכות לדרוש כן לצורך מילוי חובתה להצלת נפש ורכוש.

נאשם 8, ציין בעדותו בבית המשפט, את החשיבות של הדרכת העובדים.

כלשונו: "בכל הדרכה מדריכים איך להשתמש בציוד הקים, ואם זה לא מצליח - להמלט. ברוב המקרים כשקורה משהו אותו עובד נמלט וזהו, ולא לוקח סיכונים..." [עמ' 2181 לפרו' שו' 4].

בהמשך, כשנשאל אם הדרכה היתה עוזרת לנספות, השיב: "כל דבר היה עוזר. כל הדרכה עוזרת" [עמ' 2204 לפרו' שו' 23].

נאשם 8, ציין בחקירתו במשטרה, כי נהג לדרוש מעסקים ביצוע הדרכות [ת/24 עמ' 6 שו'

8].

בענייננו, נדרשו בעלי העסק במרכול לבצע הדרכות עובדים בנושא כיבוי דלקות, כפי שהדבר אף נרשם בגוף כל אחד מדו"חות הביקורת [נספחים ו'-יא' לת/61].

בפועל, אין מחלוקת כי רק בשנת 1996 - כארבע שנים לפני פרוץ השריפה - בוצעה הדרכה לעובדים [ר' ת/61 וכן הודאת הנאשמים 5-3].

בחקירתו במשטרה, ציין נאשם 8 כי הדרכה אינה תנאי לקבלת אישור, טענה שלא נתמכה בכל ראיה או הסבר [ת/24 עמ' 6 שו' 5].

העובדה כי בכל שנה נרשמה ההערה בדבר צורך בהדרכה ובכל זאת ניתן אישור שירותי הכבאות לעסק, למרות שלא נערכה הדרכה, מלמדת על התייחסות מקלת ראש ולא רצינית של הנאשם 8 עצמו לדרישות שהוא ומפקחיו מציבים לבעלי העסק.

ברי כי המסר המועבר בכך לבעלי העסק, הינו שגוי, שכן ממילא ניתן האישור אף אם לא מקיימים דרישה חוזרת ונשנית בענין הדרכה.

יצויין כי רק בשנת 1996, לאחר שלא ניתן אישור רשות הכבאות למתן רישיון עסק, בוצעה הדרכה במרכול כנדרש.

לפיכך, הוכח כי למעט בשנת 1996, לא בוצעה במרכול הדרכה לעובדים מאז פתיחת המרכול ועד ליום השריפה ולמרות זאת, ניתן אישור למרכול בהמלצת הנאשם 8.

השפעת אי ביצוע הדרכה לעובדים, על אירועי יום השריפה

הוכח כי חלק קטן של העובדים ניסה לכבות את האש, במקום שררה פאניקה וכן כי חלק מהעובדים לא היו מודעים לחשיבות ההימלטות המיידית מהמקום ומיעוטם אף חזרו לגלריה ונלכדו בפנים [ר' עדות ראש משמרת הכיבוי, מר חרזי, עמ' 1023 לפרו' שו' 13].

מומחה התביעה, מר ורדי, אישר כי הדרכה הייתה עוזרת בעניין הנשים שיצאו ונכנסו שוב [עמ' 238 לפרו' שו' 26].

יצויין כי אף בסיכומי נאשם 10 ניתן משקל רב והשפעה להעדר הדרכת העובדים כיצד להתנהג ולכבות שריפה על מותן של העובדות ופציעתם של העובדים [עמ' 43 לסיכומי הנאשם 10].

לפיכך, מהאמור לעיל עולה כי לאי ביצוע הדרכות לעובדים, היתה השפעה על התנהגות העובדים ביום השריפה וכן כי הנאשם 8 המליץ על מתן אישור למרכול למרות שלא בוצעה הדרישה שהציב בדבר הדרכות לעובדים ובכך התרשל.

ד.11. השינוי בגודל המבנה - תוספת מחסן ו' והגלריה.

באופן פורמלי, לא נכלל נושא זה בפרטי הרשלנות הספציפיים המיוחסים לנאשמים

10 ו-11. ואולם, הנושא נדון גם על ידם בהרחבה בחקירותיהם במשטרה ובבית המשפט, ועל כן ניתנה להם ההזדמנות להתגונן, ואקבע ממצאים גם בסוגיה זו.

מן הראיות שהובאו, לרבות אמרות הנאשמים במשטרה עולה כי, בדיקת שינויים במבנה ובגודלו של העסק המבוקר, מהווה רכיב חשוב בביקורת שעורך המפקח.

בחקירתו במשטרה, מבהיר נאשם 8 כי "מטרת הביקורות ללקט ממצאים חדשים שקרו במהלך השנה. כל עסק עובר דינמיקה משלו של המקום, כמו תוספות כאלה ואחרות"

[ת/23 עמ' 2 שו' 10].

כך העיד מר ורדי כי מפקח מצלם ורואה אם היו שינויים ותוספות בניה [עמ' 212 לפרו'

שו' 12].

וכן בהמשך, ביחס לתפקיד המפקחים, מאשר מר ורדי כי אם מגיע ורואה הקמת משרדים או תוספת בניה, חשוב להתייחס לזה [עמ' 249 שו' 20].

המפקח שמואל לוי, מציין כי "אם יש תוספת של שטח אני חייב לציין לא בגלל אגרה, לגבי עמדות כיבוי אש" [עמ' 764 לפרו' שו' 11].

אף הנאשם 9, נשאל בחקירתו במשטרה "אם בודק אם בוצעו שינויים חיצוניים ופנימיים בעסק..." והשיב: "בהחלט. במידה וישנם שינויים שהתווספו למבנים אז אני מציין זאת..." [ת/25 עמ' 1 שו' 28].

בבית המשפט ניסה הנאשם 9 לחזור בו מדברים ברורים אלה, וציין כי החוקר שרשם את אמרתו טעה ורשם "שינויים" במקום "ציודים" [עמ' 2449 לפרו' שו' 8].

ואולם, גרסה חדשה זו, נדחית על ידי והינה חלק מנסיונות הנאשם לחזור בו מהודאותיו במשטרה בפרטי רשלנות שיוחסו לו:

ראשית, אימרותיו [כמו של שאר הנאשמים], הוגשו בהסכמה ללא כל הסתייגות.

שנית, גובה האמרה, רפ"ק אלי לוי, כלל לא נחקר בנקודה זו.

שלישית, החלפת המילה "שינויים" במילה "ציודים" אינה מתיישבת עם האמור במשפט, שכן הנאשם 9 נשאל אודות שינויים במבנה, ובהמשך תשובתו, אף הוסיף כי אם מבחין בשינויים ויש צורך בציוד כיבוי נוסף, היה דורש זאת [שם עמ' 2 שו' 1]. ללמדך, כי אכן הנאשם 9 משיב לשאלה שנשאל אודות השינויים ומסביר שלא די בכך שהוא מציין את השינוי בבניה אלא אף דורש אם מתבקשת תוספת ציוד כיבוי, עקב כך.

אף הנאשם 10, מאשר כי בביקורות "מאמת דברים... אם חלו שינויים בגודל העסק" [ת/29 עמ' 2 שו' 5].

חשיבות ציון השינויים, הינה לצורך קביעת דרישות ואמצעים מתאימים למניעת סיכוני המקום בתחום מניעת דליקות, בהתייחס לאותו שינוי או תוספת.

כך הסביר מר ורדי, באשר לתוספת מחסן ו' כי "יש משמעות בעיקר שזה שימוש אחר, אם היה אולם מכירות 1700 מ"ר או 2300 מ"ר זה היה פחות משמעותי, אבל אם יש 1700 מ"ר ועוד 300 של מחסן יש לזה משמעות" [עמ' 234 לפרו' שו' 3].

לפיכך, אני קובעת כי שינויים במבנה ובגודלו, היה נושא שצריך היה להבדק בביקורות התקופתיות שערכו הנאשמים 11-9.

המצב בפועל

באשר לגלריה, אין חולק כי זו מצוינת כבר בדו"ח הביקורת הראשון מיום 10/7/94

[נספח ו' לת/61], ותיאורה "גלריה מעץ על מתכת משמשת משרדים", הועתק בכל הדו"חות שנערכו לאחר מכן.

באשר למחסן ו', אשר כפי שנקבע לעיל בנייתו נסתיימה בשנת 1996, לפני הביקורת שערך נאשם 9 - הוסף לראשונה ע"י נאשם 9 בביקורת זו נספח ובו פירוט חלקים במרכול, כשבכל חלק מפורט הציוד הקיים ובאם יש צורך מצויינת תוספת הציוד הנדרש.

החלקים המפורטים הינם: משרדים, מסביב למבנה, חדר חשמל ראשי, אולם מכירות, מחסן וסככה גג פח.

חלוקה זו הועתקה ומופיעה באותו אופן בכל הדו"חות שנערכו בביקורות שלאחר מכן.

אין חולק על כך שאף לא אחד מן המפקחים התריע והתייחס במפורש לתוספת מבנה מחסן ו', שגודלו כאמור מעל 300 מ"ר.

ואולם, העובדה שבביקורת שערך נאשם 9 הוסף לראשונה נספח היה כדי לעורר למצער צורך בבדיקה מדוע הוסף הנספח.

בבית המשפט העיד אמנם הנאשם 9 שהוספת הנספח אינה קשורה להוספת מחסן ו' אלא על מנת להקל על המפקחים שעושים הביקורות אחריו על מנת שידעו איזה ציוד נמצא בכל חלק במבנה [עמ' 2358 שו' 20]. לאור הסבר זה היה הגיוני הרבה יותר לצרף כבר לביקורת הראשונה שנערכה ע"י נאשם 9 במרכול, את הנספח ובו חלוקת המבנה לאזורים.

אף העד ורדי אישר כי מעיון בנספחים של הדו"חות עולה קיומו של מחסן ו' [עמ' 278 לפרו' שו' 25].

זאת ועוד, מן הראיות עולה כי הנתונים במקום החל מהביקורת ביום 11/9/96 ועד ליום השריפה כללו תמרור אזהרה, נורה אדומה, כי מחסן ו' הינו תוספת מאוחרת. תמרור זה נראה במבנה עצמו ומשתקף גם בדו"חות שערכו המפקחים והובאו לעיונו ולפיקוחו של נאשם 8.

תמרור האזהרה מתבטא בכך שבמחסן ההחזרות [מחסן הגובל במחסן ו'] נמצא כלוא ברז הידרנט שבשל יעודו ממוקם בד"כ מחוץ למבנה.

נאשם 8 הבהיר בחקירתו במשטרה כי יעודו של ברז הידרנט הינו ב"הספקת מים לכל מטרה ופעולות כיבוי, וברז הידרנט ממוקם מחוץ למבנה וקו בנין" [ת/23 עמ' 7 שו' 24].

בהמשך מסביר נאשם 8 את משמעות המצאותו של ברז ההידרנט בתוך מחסן ו':

"ברור לחלוטין שבמקרה זה הסככה [מחסן ו' - ר.ל.] נבנתה בזמן מאוחר יותר ולכן היא כיסתה גם את ברז ההידרנט שלא סביר שיהיה במקום סגור" [שם עמ' 8 שו' 2].

למרות דברים נחרצים אלה הסביר הנאשם 8 בבית המשפט כי כשראה את הנספח שצורף לדו"ח שערך נאשם 8 והכולל את המבנה: מחסן וסככה גג פח, הניח כי המחסן היה קיים כבר בעת הביקורות הקודמות וזאת מכיוון ש"זה מרכול, במרכול ידוע שכן יש מחסן" [עמ' 2132 לפרו' שו' 9].

הנאשם 8 לא מוצא לנכון לערוך בירור עם נאשם 9 אודות הוספת הנספח, לא ער לכך שברז ההידרנט כלוא בתוך המבנה ותחת זאת מניח הנחות שטחיות שאינן תואמות למבנה, לאור הנספח הקונקרטי.

אף הנאשם 10 אישר בחקירתו כי "ברז ההידרנט משמש לשם התחברות כבאית, לא סביר שהוא יהיה בתוך המבנה", [ת/28 עמ' 5 שו' 10].

למרות דברים נחרצים אלה במשטרה, משנה הנאשם 10 גרסתו בבית המשפט ומציין, ללא כל הסבר נוסף, כי קיום ברז הידרנט בתוך המבנה הינו סביר [עמ' 2581 לפרו' שו' 14].

דומה כי לא צריך להיות מומחה בתחום הכבאות על מנת להבין שחיבור כבאית והכלים שעליה לברז הידרנט, יעיל יותר כאשר הברז מותקן מחוץ למבנה בהיותו נגיש יותר.

נאשם 10 הסביר בחקירתו במשטרה כי בביקורת האחרונה שערך כשבועיים לפני השריפה, דרש תוספת מטפים כי "היות והבחנתי שהמחסן יותר גדול מהבדיקה הקודמת שערכתי.... בבדיקה השניה נראה שהמחסן יותר גדול" [ת/28 עמ' 2 שו' 15].

כשנשאל הנאשם 10 מדוע לא ציין שינוי בגודל המבנה והותיר את הגודל של 1700 מ' השיב כי "לא דווח לי ע"י עובדי המקום שהוסיפו מטרז' למבנה" [שם עמ' 3 שו' 3], אך בהמשך כשנשאל: "האם שאלת את סלמן [העובד שהתלווה אליו לביקורת - ר.ל.] אם שונה גודל המחסן" השיב בשלילה [שם שו' 8].

אין חולק כי מחסן ו' לא עבר כל שינוי בתקופה זו, לאחר הביקורת הראשונה שערך נאשם 10 במקום. ואולם, העובדה שנאשם 10 סבר כי שטח המחסן גדל לא גרמה לו לבדוק זאת עם בעלי העסק או לציין זאת בדו"ח.

בסיכומי הנאשם 10, הועלתה גרסה חדשה, לפיה כוונת הנאשם 10 הייתה כי השטח המאוחסן, להבדיל משטח המחסן, הוא שנראה גדול בעיניו. ואולם, להסבר זה אין כל אחיזה בדברי הנאשם 10 עצמו במשטרה או בבית המשפט.

נאשם 11 טען לראשונה בבית המשפט כי כשערך את הביקורת במרכול ב- 11/9/97 מחסן ו' לא היה בנוי כביום השריפה אלא כסככה פתוחה [עמ' 2597 לפרו' שו' 6].

טענה זו לא רק שאינה מתיישבת עם הראיות והממצאים אודות סיום בנייתו של מחסן ו' [שהיה לפני 11/9/96], אלא אף אינה מתיישבת עם גרסתו במשטרה. שכן בחקירתו מציין כי אינו זוכר את תמונת המחסן והנה בבית המשפט ידע לתאר את מחסן ו' כסככה פתוחה עם פחים.

נאשם 11 הסביר בהמשך כי גם כיום אינו זוכר טוב את מבנה מחסן ו', אלא שלאחר שראה את התרשים וראה תצלומי אוויר הבין את צורתו של מחסן ו' [עמ' 2600 לפרו'

שו' 5]. ללמדך כי נאשם 11 כלל אינו זוכר את מבנהו של מחסן ו' אלא מסיק מסקנות אשר אינן מתיישבות עם הממצאים והראיות כפי שפורטו לעיל.

השפעת העדר ציון קיומו של מחסן ו' על אירועי השריפה

לתוספת הבניה במרכול, בעיקר למחסן ו', השלכה על הסיכונים במקום מנקודת מבט של שירותי הכבאות.

כך, ציין מר ורדי כי היה צריך להציב במחסן ו' תנאים שכוללים קירות הפרדת אש בינו לבין המבנה הראשי. כלשונו: "היה מחובתם של נציגי הכיבוי להציג את התנאים הנ"ל ולהעבירם לעירית פ"ת... ולא להסתפק בציוד כיבוי בלבד כפי שנקבע בדו"ח הביקורת משנת 1996" [ת/63 עמ' 5 שו' 15].

גם נאשם 8 ציין בחקירתו במשטרה כי אילו היה מודע לקיומו של מחסן ו' ולגודלו היה מציב דרישות אחרות. כלשונו: "בדיעבד המחסן לא עומד בסידורי וסיכוני אש. בדו"ח לא מצויין שיש מחסן גדול.." [ת/23 עמ' 71 שו' 18] וכן בהמשך ציין מיוזמתו: "במחסן כזה עם סחורה שבמקום צריך לא רק מערכת גילוי עשן אלא גם מערכת כיבוי אוטומטית". [שם עמ' 8 שו' 9] וכן: "לפי הנתונים שקיבלתי ביום השריפה היה מקום לתגבר את המחסן, הגלריה וחדר האוכל בעוד אמצעי כיבוי". [שם עמ' 11 שו' 13].

כפי שפורט לעיל מוקד השריפה היה במחסן ו'. המנוחות והנפגעים נלכדו רק במחסן ו' ובגלריה. כפי שקבע מומחה התביעה מר ורדי בחוות דעתו, בין הסיבות להתפשטות האש במהירות רבה מצויים הכשלים והליקויים במחסן ו' והגלריה: חומר הבניה של מחסן ו' [פח ללא בידוד שאין לו כל עמידות אש], העדר קירות אש, העדר מערכת מתזים, פתחי שחרור חום ועשן [ס' 11 לת/61]. כפי שעולה מן הראיות, במחסן ו' לא נמצא ציוד כיבוי תקין וזמין לשימוש העובדים כשניסו לכבות את האש בתחילתה.

לפיכך, אני קובעת כי העדר ציון מפורש של קיום מחסן ו' בדו"חות הביקורת, מנע התייחסות לסיכונים הנובעים מהוספתו, מנע קביעת דרישות ותנאים המחויבים בעקבות תוספת הבניה ואלה השפיעו על אפשרויות כיבוי השריפה מתחילתה, התפשטותה המהירה של האש ועל יכולות הלכודים להינצל. כן הוכח בפני שהמפקחים 11-9 לא התייחסו כנדרש ולא התריעו במפורש מפני הצורך בציוד כיבוי בתוספת הבניה ואף הנאשם 8 לא שעה לנורה אדומה המעידה על קיום תוספת במבנה, ובכך התרשלו.

ה. הביקורת הראשונה במרכול ביום 10/7/94 - התרשלות הנאשם 9 בהימנעות מבדיקת דרישות כתב ההתחייבות.

אין חולק על כך שנאשם 9 ביצע את הביקורת הראשונה במרכול ימים ספורים לפני פתיחתו לקהל הרחב.

אין אף מחלוקת שהנאשם 9 ידע כי הגיע לעסק חדש שלא נערכה בו ביקורת קודמת וכי הוא לא בדק אם מולאו הדרישות שהוצבו ע"י נאשם 8 בכתב ההתחייבות [ר' עדותו עמ' 2446 לפרו' שו' 15].

מעדויות הנאשמים עולה כי במדור מניעת דליקות היה "תיק בניה" ובו תויקו כתבי ההתחייבות כפי שתויק בענייננו מסמך ה' לת/61 ואילו דו"חות הביקורות התקופתיות תויקו בתיק אחר "תיק העסק" [ת/23 עמ' 6].

ע"פ עדות מומחה התביעה מר ורדי היה על נאשם 9 להגיע לביקורת זו עם כתב ההתחייבות ולוודא ביצוע הדרישות [עמ' 161 לפרו' שו' 11].

הנאשם 9 אישר בחקירתו במשטרה כי לו היה יודע על קיומן של דרישות ההתחייבות היה בודק בביקורת שערך אם בוצעו, כלשונו: "במקרה של חביב, לא נעשתה השוואה כזאת כי לא ידעתי על קיומם של תנאים להיתר של חביב" [ת/25 עמ' 4 שו' 5].

ואולם, כפי שעולה מעדותו של נאשם 9 עצמו, למרות שהגיע לביקורת של עסק חדש לא עשה כל בירור טרם יצא לביקורת ולא עיין במסמכים קודמים הקשורים למבנה.

כל שעשה הנאשם 9, "באתי עם הקלסר שלי עיפרון ודו"ח ביקורת ציוד כיבוי אש ריק..." [עמ' 2354 לפרו' שו' 12]. הנאשם 9 ציין כי לא חיפש דו"חות או מסמכים קודמים אודות העסק [עמ' 2446 לפרו' שו' 13]. הנאשם 9 לא עשה כל ניסיון לברר אף בעסק המבוקר אם המדובר במבנה חדש או ישן, ואישר כי ההיסטוריה של המבנה לא מעניינת אותו [שם שו' 18].

לאור דברי הנאשם 9 כי אילו היה מודע לקיום דרישות ההתחייבות היה בודק ביצוען - הרי התנהגותו זו מבטאת שטחיות ורשלנות. שכן, כל שהיה על הנאשם 9, כמפקח מן הישוב בנעליו, למצוא את תיק הבניה ואז היה מבחין בכתב ההתחייבות המתויק.

מדובר בפעולה פשוטה וקלה, כפי שנעשה הדבר ביום שלאחר השריפה לצורך חקירת הארוע.

לחילופין, היה על נאשם 9 לפנות לנאשם 8 ולברר אם ניתנו למבנה דרישות התחייבות לצורך בדיקתן.

כך, העיד נאשם 10 כי אילו היה מגיע לביקורת הראשונה "לא הייתי עושה את הביקורת מאחר והוא לא תואם למה ששולחים אותי... בעבר המקום הזה היה מחסנים... שאני בא ורואה שמהות העסק היא משהו אחר אני לא מבצע את הביקורת וחוזר לתחנה ובא לרמ"ד ואומר לו שזה לא העסק שנשלחתי אליו ואני לא אעשה את הביקורת עד שיגידו לי שהכל תקין" [עמ' 2546 לפרו' שו' 10].

ברוח דומה הסביר מר ורדי כי הנאשם 9 "צריך היה לא לעשות את הביקורת. היה צריך לבוא לממונה ולהגיד אין לי תיק שיש לו שורשים. על מה הלך לעשות ביקורת? הרי ביקורת ציוד עושים על דבר שמישהו כבר נתן נוסחה לגביו" [עמ' 189 לפרו' שו' 7].

בבית המשפט העלה הנאשם 9 גרסה חדשה שמטרתה העברת האחריות כולה על הנאשם 8. לטענתו: "כל עסק חדש שפתחתי אני מתוך ידיעה... בצד ימין של הדו"ח למעלה כותבים בטוש אדום חדש. זאת אומרת עסק חדש נפתח כדי שהרמ"ד יראה שזה עסק חדש" [עמ' 2447 לפרו' שו' 3] ואולם גרסה זו נדחית על ידי בהיותה כבושה, והסברו הלא מספק של נאשם 9 לכבישתה הינו כי לא נשאל על כך.

זאת ועוד, נאשם 8 כלל לא נחקר ע"י ב"כ הנאשם 9 אודות שיטת עבודה זו, ולא הוצג כל דו"ח שנעשה בו סימון כזה.

מעבר לכך, גם אם עשה הנאשם 9 סימון כזה על גבי הדו"ח אין בכך כדי לפטור אותו מלברר אם קיימים דרישות התחייבות ולבדוק ביצוען.

לפיכך הוכח בפני כי נאשם 9 התרשל בכך שלא בדק אם מולאו דרישות ההתחייבות בביקורת שערך.

ו. הנאשם 8 לא דאג שיבוצעו דרישות כתב ההתחייבות.

מיד לאחר הביקורת הראשונה במרכול, שערך הנאשם 9, קיבל הנאשם 8 לידיו דו"ח ביקורת של המרכול כשאין בצמוד לו, כמקובל, דו"ח ביקורת מהשנה הקודמת.

עובדה זו כשלעצמה היתה צריכה להדליק נורה אדומה אצל הנאשם 8 כי מדובר בעסק חדש ובוודאי מחייבת בדיקה ובירור אם נקבעו דרישות למבנה גם אם לא זכר בפועל כי זמן קצר קודם לכן [3 חודשים] ערך כתב התחייבות לנאשם 7. למעשה, הנאשם 8 הודה בעדותו בבית המשפט, כי ידע שהדו"ח שערך נאשם 9 ביום 10/7/94 הינו בעקבות פתיחת עסק חדש [עמ' 2154 לפרו' שו' 22].

נאשם 8 כראש המדור חייב היה להנחות את מפקחיו וליצור מנגנון של בדיקה אם קיים כתב התחייבות ובדיקת מילוי הדרישות בו, כאשר הוא עצמו הציב את הדרישות.

כמי שמציב הדרישות שנועדו להצלת נפש ורכוש, אין הנאשם 8 יכול להסתמך על חזרתו של היזם בתום תהליך הבניה הגם שהיזם התחייב לעשות כן. בענין זה העיד מר ורדי, "ברגע שהם [צ"ל רשות הכבאות - ר.ל.] נתנו חוו"ד על מבנה מסוים ולא קשור על שם מי זה, הם צריכים להבטיח שכל מי שבא לאכלס, להפעיל... שהדברים האלה ימומשו". [עמ' 249 לפרו' שו' 2].

החיבור בין "תיק הבניה" ל"תיק העסק" הינו פעולה פשוטה ביותר ועל כן מתעצמת חומרת המחדל. שכן תיק הבנין מתויק ע"פ מספר הגוש והחלקה שאינם משתנים [עמ' 2340 לפרו' שו' 14]. פעולה פשוטה כזו, של חיבור התיקים הנמצאים באותו בנין, בודאי יכול וצריך היה להעשות ע"י המפקחים ובהנחיית הרמ"ד. ואכן מר ורדי מציין את נוהל העבודה הנכון בביקורת ראשונה: "כשהמפקח הגיע פעם ראשונה היה צריך לקבל תיק וממנו יבין או שזו פעם ראשונה שהוא הולך לעשות תיק בסיסי ומעביר את כל התנאים שהיו בהיתרי הבניה טופס 4 או שעושה ביקורת שגרתית אחרי שכבר ניתן טופס 4 ועל זה בוכה הנביא". [עמ' 250 לפרו' שו' 6].

אף מר ורדי ציין בבית המשפט כי אינו מסכים לטענה כי החיבור בין התיקים הינו קשה [עמ' 188 לפרו' שו' 10] והבהיר כי "הפער הזה בין תיק בנין לבין תיק למפקחים למניעת דליקות זו היתה הבעיה" [עמ' 247 לפרו' שו' 1].

חיבור בין תיק הבנין ותיק העסק היה מביא לגילוי קיומן של דרישות כתב ההתחייבות ולבדיקת ביצוען.

בדיקה כזו היתה מגלה את העדרם של פתחי שחרור חום ועשן, קיום הגלריה ובניתה מעץ והיו נדרשים תעודות המעידות על עמידת חומרי הבניה בתקנים הנדרשים. לאלה, כפי שפורט לעיל יש תרומה והשפעה על התפתחות השריפה ותוצאותיה.

ו.1. טענת ההגנה: ההסתמכות על העיריה:

טענת ההגנה של הנאשם 8 בענין זה הינה כי האחריות לאי מילוי דרישות ההתחייבות ובדיקתן רובצת כולה לפתחם של נאשם 7 והרשות המקומית. שכן, אין מחלוקת שנאשם 7 לא חזר לצורך קבלת תעודת גמר, פעולה שהיתה מביאה לבדיקת ביצוע הדרישות ע"י רשות הכבאות. היוזמה להוצאת תעודת גמר על פי דין, הינה של המבקש. בהעדר יוזמה של בעל ההיתר לקבלת תעודת גמר, רשות הכבאות [כמו כל רשות אחרת] איננה צריכה ליזום מהלך כזה.

הסדר זה, על פי הטענה, היה קיים גם בעירית פ"ת, כאשר העיריה היתה מפנה את מבקש תעודת הגמר לכל הגורמים שקבעו תנאים בהיתר, ורק לאחר אישורם היתה מנפיקה תעודת גמר.

במקרה דנן, נאשמים 7 ו-12 לא פנו לקבלת תעודת גמר ואילו מהנדסת העיר אישרה ללא כל הסבר את מתן רשיון העסק לנאשמת 13 גם בהעדר תעודת גמר. זו הסיבה לכך שאיש לא פנה לנאשם 8 על מנת לקבל אישורו לתעודת גמר ומדוע לא וידא את התקיימות דרישות כתב ההתחייבות.

כך ציין נאשם 8, כבר בחקירתו במשטרה: "אני לא בדקתי את התנאים שהצבתי באותו מסמך תנאים להיתר משנת 1994. אני לא מסוגל לעקוב אחר כל היתר בניה ובאחריות העיריה להפנות אלי את בעל ההיתר והמבנה לפני אישור איכלוס וחיבור לחשמל... העיריה לא הפנתה את אפרים מאיר [נאשם 7 - ר.ל.]...אלי לבדיקה האם מולאו התנאים שהצבתי" [ת/23 עמ' 3 שו' 18].

בבית המשפט, העיד נאשם 8: "ברגע שהיזם היה פונה אלינו, או שהרשות המקומית היתה מפנה אותו אלינו כתנאי להוצאת טופס 4 ותעודת גמר, היינו ניגשים לארכיב... מוציאים את התוכניות ודף הדרישות מבצעים ביקורת במקום ורואים שבעל ההיתר ביצע את דרישות ההיתר..." [עמ' 2111 לפרו' שו' 5].

לפיכך, כך לשיטת נאשם 8, הסתמכותו על מינהל הנדסה שיבצע את עבודתו ויפנה את המבקש לקבלת תעודת גמר בטרם איכלוס, אינה בבחינת נטילת סיכון בלתי סביר.

לאחר שבחנתי טענת הגנה זו שוכנעתי כי אין בה לפטור את הנאשם 8 מאחריותו ורשלנותו בפרט זה.

להלן נימוקי:

1. הנאשם 8 עצמו אישר כי הבדיקות התקופתיות במבנים, מבוצעות גם כאשר אין למבנה היתר בניה. לפיכך, ברי כי במבנים ללא היתר בניה לא נשלח היזם ע"י העיריה לבדיקת ביצוע הדרישות שקבעה רשות הכבאות ובכל זאת מבוצעות ביקורות על מנת למלא חובתה של רשות הכבאות לדאוג לבטיחות המבנה מפני שריפה ולהצלת נפש ורכוש.

כלשונו של נאשם 8: "אותי לא מעניין האם המחסן הגדול... נבנה בהיתר או לא בהיתר. מה שאותי מעניין זה האם ישנם סידורי מניעת דליקות וסיכוני אש המתאימים למקום" [ת/23 עמ' 7 שו' 1].

גם בבית המשפט ציין כי "יש לנו הנחיה... כל עסק שפועל להכנס אליו, אני לא בודק אם יש לו היתר בניה או לא, אני מגיע למקום... עושה ביקורת ומוציא דרישות, אני לא מפקח בניה" [עמ' 2149 לפרו' שו' 23].

הנאשם 8 עצמו אף אישר, כי כלל אינם דורשים הצגת טופס 4 או היתר בניה בביקורות שעורכים בעסק המבוקר [עמ' 2344 לפרו' שו' 4].

ללמדך, כי הנאשם 8 עורך הפרדה מלאה בין נושא קיומו של היתר בניה, שאינו מעניינו, לבין עמידת המבנה בסיכוני אש וסידורי מניעת דליקות, אשר כפי שקבעתי לעיל, נוגעים למבנה ולדרישות הבסיסיות כנדרש ממנו ע"י רשות הכבאות כפי שנעשה במקרה דנן בדרישות ההתחייבות.

2. כמי שמציב את דרישות ההתחייבות, וכמי שעשה כן להבטחת תנאים בטיחותיים במקום להצלת נפש ורכוש - היה על נאשם 8 לוודא ביצוע הדרישות.

המחלוקת בין הצדדים, הינה אך באשר לשלב או התהליך בהם היתה צריכה להתבצע ביקורת לוודא ביצוע הדרישות ע"י נאשם 8.

בעוד שהנאשם 8, לשיטתו, הסתמך על העיריה שתבצע תהליך של שליחת היזם אליו, הרי הנאשם 8 לא יידע את הגוף הרלבנטי בעיריה אודות הסתמכותו זו ועל החשיבות שהוא מקנה לתהליך ונמנע מלערוך עמו תיאום צפיות ודרישות.

וכך ארע שהסתמכות שכזו, מבלי שהתהליך התרחש, הביאה לכך שבכל שנה ניתן אישור רשות הכבאות למבנה, הגם שדרישות בסיסיות מן המבנה, כלל לא נבדקו וחלקן אף לא בוצעו.

3. בענייננו, אין חולק על כך שלא היה צורך בקבלת טופס 4 למרכול, שכן הוא היה מחובר לתשתיות ובקשת היתר הבניה היתה רק להחלפת קירות וגג [ר' עדות נ' 7 עמ' 1954 לפרו' שו' 2 וכן עדות מהנדסת העיר עמ' 929 לפרו' שו' 19].

יתרה מכך, מהנדסת העיר אף הבהירה כי ניתנים רשיונות עסקים גם למבנים להם אין תעודת גמר, על מנת לעודד עסקים ובניה בעיר [עמ' 948 לפרו' שו' 13].

לפיכך, הסתמכות הנאשם 8 על התהליך שאמורה העיריה לבצע, הינה ללא בדיקה ותיאום עם הגורם בעיריה עליו מסתמך. לו בדק, היה הנאשם 8 מגלה כי העיריה למעשה סבורה אחרת ממנו.

זאת ועוד, מהנדסת העיריה כלל לא נחקרה אודות תהליך זה וההסתמכות עליו, שלפי שיטת הנאשם 8 היה מקובל בתחום שיפוטה של עירית פ"ת.

אף הנאשם 8 אישר כי בחלק מהמקרים מאכלסים מבנה ללא טופס 4 [עמ' 2147 לפרו' שו' 16].

לאור זאת, כיצד יכול נאשם 8 להסתמך בכל מקרה על הפניית היזם ע"י העיריה אליו, לצורך בדיקת הדרישות שהוא עצמו הציב?

4. הוראת מכ"ר [מפקח כבאות ראשי - ר.ל.] [01-40-1 סעיף 39 מתוך ת/75], קובעת כי מחובתה של רשות הכבאות שנתנה חוו"ד למבנים חדשים, לקבוע תאריכי ביקורת בתוכנית העבודה, על מנת שבמהלכן יבדק האם דרישות שירותי הכבאות מבוצעות.

בסיכומי ההגנה, נטען כי תכליתה ומטרתה של ההנחיה, הינה למנוע עלויות מהיזם ולא לייתר קיומה של תעודת גמר, וכן כי מומחה ההגנה אישר טענת הנאשם 8, כי מעולם לא נתקל בשימוש בהנחיה זו [ר' מכתב שצורף לנ/119 וכן עדותו בבימ"ש, עמ' 2796-2794].

הנאשם 8 ציין כי גם אם היה מכיר את ההוראה, לא היה מסוגל לעמוד בה [עמ' 2161 לפרו' שו' 19].

ואולם, בין אם נהג לפעול על פי הוראה זו ובין אם לאו, קיומה משמיט את הקרקע מטענתו כי אין זה מתפקידה של רשות הכבאות ליזום ביקורת ביצוע דרישות ההתחייבות.

5. ההגנה הציגה אישור אחד בלבד, להוכחת טענתה בדבר קיום הליך נפרד של אישור להוצאת תעודת גמר, שכותרתו "אישור להוצאת תעודת גמר" [נ/90], ואף הוא הוצא ביחס לבנית מבנה חדש שלא כבענייננו.

הנאשם 8 ציין במפורש, כי למרות שתהליך העבודה הרגיל הינו כטענתו, עדיין "יכול להיות שיש מקרים שהדברים לא נעשו בדרך זו" [עמ' 2112 לפרו' שו' 12]. ללמדך, כי לשיטתו הסתמך על תהליך זה אף שידע כי לא תמיד מתבצע ע"י העירייה.

מן האמור לעיל, שוכנעתי כי הסתמכות הנאשם 8 על העיריה שתפנה את הנאשם 7 אליו לצורך בחינת הדרישות שהוא עצמו הציב, לא הייתה מבוססת, ראויה ומוצדקת.

זאת ועוד, כפי שהובהר לעיל, וזה העיקר, משבוצעה הביקורת הראשונה ע"י נאשם 9 והובא בפניו דו"ח המעיד כי מדובר בעסק חדש, היה על נאשם 8, כרמ"ד מן הישוב, לבדוק ב"תיק הבניין" אם נבדקו הדרישות שהציב אם לאו. ובדיקה כזו היתה מגלה את העדרם של פתחי שחרור חום ועשן, קיום הגלריה ובניתה מעץ, היו נדרשים האישורים המעידים על עמידת חומרי הבניה בתקנים הנדרשים. לאלה, כפי שפורט לעיל, יש תרומה והשפעה על התפתחות השריפה ותוצאותיה.

למרות האמור לעיל, ומבלי לגרוע כהוא זה מאחריות אנשי הכבאות, אומר כבר עתה כי לא ניתן להתעלם מחלקה של העיריה לחלק מהכשלים במקרה דנן, ובעיקר ככל שהם נוגעים לתוספות הבניה.

מעדותה של מהנדסת העיריה בתקופה הרלבנטית, הגב' אוונגיל, עולות תמיהות ותהיות, ביחס להתנהלות מינהל ההנדסה בתיק זה.

כפי שכבר פורט לעיל, [בפרק הליכי הרישוי בעיריה], ניתן לעסק רשיון ע"י העיריה, הגם שלמבנה שהופיע בתוכנית, הכולל את מחסן ו' והגלריה, לא היה היתר בניה. בפי העדה לא היה כל הסבר כיצד קרה הדבר וכיצד ביום הגשת הבקשה במינהל ההנדסה, ניתן האישור למרות העדר תעודת גמר והיתר בניה.

זאת ועוד, התברואן מטעם העיריה, מר מדר, התריע והבהיר בכתב, כי מבנה העסק במציאות אינו תואם את התוכנית הראשונית שהוגשה לצורך קבלת רשיון העסק. התראתו זו הועברה למינהל ההנדסה, אלא שמסיבה לא ברורה, לטענת מהנדסת העיריה, לא הגיעה לידיה.

לטעמי, התנהלות זו של מנהל ההנדסה, לפיה מידי שנה חודש רשיון העסק, כשכלל לא היה היתר בניה לתוספת משמעותית במבנה, ראויה הייתה לבחינה מעמיקה יותר בשלב החקירה. שכן, הגם שבהתנהלות זו וקיום מבנה ללא היתר בניה, אין כלל כדי לשחרר מאחריות את אנשי הכבאות שמחובתם לבדוק את המבנה מבחינת סיכוני האש, והגם שבעלי העסק הודו בבנית מחסן ו' והגלריה ללא היתר בניה, הרי ברי כי אם מינהל ההנדסה היה פועל אחרת מהאמור לעיל - עובדת קיומן של תוספות הבניה ללא היתר היתה מתגלה גם על ידם והדבר היה מביא להצבת דרישות גם של כבאות שיש לדרוש בעקבות הקמת תוספת המבנים [מחסן ו' והגלריה].

מאחר ובעקבות אירוע השריפה דנן, הופקו לקחים ברשות הכבאות, סבורני שראוי כי אף בעיריית פ"ת תיבחן ההתנהלות ויופקו הלקחים, על מנת למנוע הישנות מקרים דומים.

ז. נאשם 8 המליץ על מתן אישור לרישיון עסק למרות שהבחין בליקויים שפורטו בדו"חות ואף שהבחין בליקויים שלא תוקנו.

בכל הנוגע לביקורת משנת 1994 ועד 1998, למעט בשנת 1995, בכל שנה נתן הנאשם 8 למרכול אישור רשות הכבאות, כי המקום עומד בדרישות החוק והתקנות.

לטענת הנאשם 8 בסיכומיו, הדו"חות לא ציינו ליקוי שהיה בו להוביל אותו להימנע מהמלצה למתן האישור.

בסיכומי הנאשם 8 נטען כי כאשר לא תוקנו ליקויים במשך שנה למרות התחייבות בעלי העסק, המליץ שלא לתת אישור כזה, כפי שהיה הדבר בשנת 1995 אחרי הביקורת שערך מר שמואל לוי.

וכמו כן, בעקבות הביקורת האחרונה ב- 18/1/00 נוכח הדרישה להוספת גלגלון ליד חדר חשמל ושישה מטפים במחסן, לא המליץ ליתן אישור כבאות לצורך רשיון העסק.

ואולם, אף שברי כי החלטת רשות הכבאות ליתן אישור או לסרב לתיתו בעקבות הביקורת שנערכה ביום 18/1/00 כשבועיים לפני השריפה, טרם הוכנה ונשלחה לבעלי העסק, אינני מקבלת טענה זו של הנאשם.

לטעמי מדובר בעוד נסיון להשיל מעליו אחריות. שכן, לראשונה בבית המשפט העלה הנאשם 8 שיטת סימון שהיתה מקובלת במדור לפיה: "...אם אני הייתי מסמן 1 זה אני ממליץ לאישור ואם אני מסמן 2 זה לא לאישור והמפקד היה מוסיף עוד ספרה 3 אם היה חוב לתשלום" [עמ' 2128 לפרו' שו' 1].

ואולם, בהמשך שינה את הגרסה כשהתברר שעל הדו"ח משנת 2000 היה סימן "v", וציין שפירושו כי אין הוא יכול להחליט אם להמליץ מתן אישור אם לאו, ובמצב כזה מפקד השירות מר ינקוביץ הוא שמחליט. [עמ' 2174 לפרו' שו' 20].

ואולם גרסה זו של הנאשם הינה גרסה כבושה.

הנאשם 8 באימרתו במשטרה כשנשאל מדוע נתן אישור לא השיב כגרסתו הכבושה שלא המליץ על מתן אישור אלא השיב שלא צויין בדו"ח קיומו של מחסן גדול. [ת/23 עמ' 7 שו' 21].

כשנתבקש הנאשם 8 להסביר זאת, השיב: "אני לא יודע מה להגיד. אני גם לא זוכר". [עמ' 2338 לפרו' שו' 2].

בנוסף, העד ינקוביץ כלל לא נשאל בבית המשפט אודות סימון ה- "v". שאלה זו היתה מתבקשת במיוחד נוכח גרסתו של ינקוביץ שכלל לא היה פעיל בתהליך מתן האישורים ועל כן אין כל הגיון שהנאשם 8 יעביר להחלטתו ולשיקול דעתו את הדו"ח המסומן ב"v".

זאת ועוד, ברי כי הסימון עצמו "v" הינו סימון מקובל ואוניברסלי למתן אישור דווקא.

מעבר לליקויים והכשלים העולים מעיון בדו"חות, כפי שפורט לעיל, אשר את תיקונם לא דרש, הנאשם 8 נתן המלצתו לרשיון עסק בכל שנה למרות שהדרכה לא בוצעה.

זאת ועוד, הנאשם 8 עצמו הבהיר בחקירתו במשטרה כיצד קיבל החלטה אם להמליץ על מתן רשיון עסק. כלשונו: "אני לפני שאני חותם על האישור אני מוודא לא ב-100% אלא ב-70% 80% שהוא עומד בתנאים שהצבנו להם" [ת/23 עמ' 9 שו' 24]. דברים אלה מבטעים ביתר שאת הלך רוח רשלני של נאשם 8. בבית המשפט, ניסה הנאשם 8 לסייג דברים אלה וטען כי ביחס לציוד כיבוי, הדרישה הינה מלאה ומוחלטת [עמ' 2150 לפרו'

שו' 3].

גם בחקירתו המאוחרת יותר במשטרה שב הנאשם 8 ומסביר: "כל העסקים שבשטח האיגוד שלנו נהגו לקבל אישורי כבאות גם כשהעסק לא היה מאה אחוז... גם בעסק של חביב אם היה חסר דבר כלשהו זה לא היה מונע ממני לתת המלצה לרישוי" [ת/24 עמ' 6 שו' 12].

דומה כי התנהלות זו של הנאשם 8 מבטאת גם היא את הרשלנות המיוחסת לו. מדובר במילוי תפקיד, בפיקוח ובקרה רשלניים מצידו כאשר ממילא המליץ על מתן האישור לרשיון עסק גם כשהדרישות שהוא ומפקחיו הציבו לא מולאו עד תום.

ויודגש, להמלצתו של נאשם 8 משמעות מכרעת, באשר כפי שעולה מהודאתו במשטרה הרי מפקדו מר ינקוביץ מקבל את המלצותיו. [ת/23 עמ' 7 שו' 5].

לפיכך, הוכח בפני שנאשם 8 נהג להמליץ על מתן אישור לעסק לצורך רשיון אף שהעסק המבוקר לא עמד בכל הדרישות שהוצבו לו ע"י רשות הכבאות, ובכך התרשל.

ח. נאשם 8 לא הדריך ולא הינחה כראוי את המפקחים שביקרו במרכול.

לטענת התביעה, מעשיהם ומחדליהם של המפקחים 11-9 כפי שפורטו לעיל, עומדים גם לחובתו של נאשם 8.

כנגד טענה זו נטען בסיכומי נאשם 8 כי משמעות טענה זו הינה הטלת אחריות שילוחית על נאשם 8, אחריות שאינה מוכרת במשפט הפלילי.

ואולם, בענייננו מדובר בנאשם שמשמש כמפקדם של המפקחים מן ההיבט הפיקודי והמקצועי, מדובר במי שמקבל לידיו את הדו"חות, מפקח ומבקר אותם וממליץ אם ליתן אישור הכבאות לרשיון העסק.

הנאשם 8 עצמו העיד כי תפקידו כולל הנחיה והדרכה של המפקחים. כלשונו: "אני זה שמנחה אותם כיצד לערוך את הביקורת ומה לבדוק.." [ת/23 עמ' 2 שו' 1].

ואולם, מעדויות המפקחים וממחדליהם שפורטו לעיל, עולה כי ההדרכות שעשה הנאשם 8 אם היו כאלה, היו לקויות:

כך, ציין נאשם 9: "אני לא מקבל הנחיות משמעון טסה איך לבצע ביקורת. אינני יודע מדוע אין הנחיות כאלו מצידו של טסה שהוא אחראי עלי.." [ת/26 עמ' 5 שו' 4].

גם נאשם 10 ציין: "שמעון טסה לא מעביר לי כל הנחיות לביקורת שאני צריך לעשות",

[ת/29 עמ' 5 שו' 7].

בעניינו של נאשם 11 נודעת משמעות חמורה להעדר הדרכה והנחיות מצד נאשם 8, שכן נאשם 11 כלל לא עבר קורס למניעת דליקות, ולדבריו: "לא קיבלתי משמעון טסה הנחיות לביצוע הביקורת" [ת/30 עמ' 3 שו' 6].

אמנם הוראות מכ"ר מתירות שיבוץ כבאים למטרת ביצוע ביקורת מניעת דליקות גם אם אינם בוגרי קורס מניעת דליקות, ואולם זאת בתנאי שמדובר בעסקים קטנים שהמרכול דנן אינו בגדרם. [סעיף 3.7 לפרק מניעת דליקות בת/75]. אף מר ינקוביץ' העיד בבית המשפט, כי מבחינתו נאשם 11 לא היה אמור לבצע ביקורת תקופתית כשהוא לבדו בסדר גודל של המרכול, אלא יחד עם אחרים [עמ' 532 לפרו' שו' 7].

הנאשם 8 העיד בבית המשפט כי שלח את נאשם 11 לביקורת במרכול לאחר שבדק ומצא אותו מתאים לערוך ביקורת בעסק גדול. [עמ' 2278 לפרו' שו' 17].

ואולם, כפי שעולה מאופן הביקורת שערך נאשם 11 ומדבריו, הוא כלל לא ידע מה עליו לדרוש, מתי רשאי הוא לדרוש אמצעים כגלאי עשן ולמעשה הוא הסתמך הסתמכות עיוורת על הדו"חות של קודמיו. כלשונו: "אינני יודע מתי צריכים לדרוש גלאי עשן כי לא הוסמכתי לכך" [ת/36 עמ' 4 שו' 12]. וכן: "אלו דברים שהם מקצועיים שאינני יודע מתי אני צריך לדרוש ואני סמכתי על הדו"ח הקודם" [שם עמ' 3 שו' 27].

לפיכך, הוכח בפני כי נאשם 8 כרמ"ד מניעת דליקות ומפקדם המקצועי של המפקחים לא הינחה ולא והדריך את הנאשמים 11-9 כחובתו ובכך התרשל. הנאשם 8 התרשל באופן מיוחד בכך ששלח את נאשם 11 לבצע ביקורת תקופתית לבדו במרכול, כשאינו מוסמך לעשות כן על פי הוראות מכ"ר.

ט. בחינת טענות הגנה.

במהלך שמיעת הראיות ובסיכומים, העלו הנאשמים 11-8 או חלקם, טענות הגנה נוספות. להלן הטענות ובחינתן.

ט.1. נאשם 8: העדר הכשרה והיכרות עם הדינים וההנחיות הרלבנטיים.

הנאשם 8, בחקירתו במשטרה, נטל אחריות לכשלים ולליקויים שנמצאו במרכול ואשר הביאו להתפשטותה המהירה של השריפה [ר' למשל ת/23 עמ' 7 שו' 18 וכן עמ' 8 שו' 9, שם מודה כי מחסן ו' אינו עומד בסידורי וסיכוני אש וכי היה צורך לדרוש גם מתזים וגם מערכת גילוי עשן במחסן ו'].

אף על פי כן, בבית המשפט העלה הנאשם 8 קו הגנה לפיו אינו מכיר את החוקים והנהלים הרלוונטיים, לא הודרך כראוי, לא השתתף בהשתלמויות, והכשלים אינם באחריותו.

אלא שקו הגנה זה לא רק שעומד בסתירה לנטילת האחריות של נאשם 8 במשטרה, אלא אף אינו מתיישב עם הראיות שנפרסו בבית המשפט.

כך, ביחס להשתלמויות, כאמור ציין הנאשם 8 בבית המשפט כי לא היה בהשתלמויות [עמ' 2197 לפרו' שו' 20]. ואולם בחקירתו במשטרה ציין: "...מעת לעת אני עובר השתלמויות מקצועיות בנושא" [ת/23 עמ' 2 שו' 3].

גם עדת ההגנה, הגב' רונית ולי נעמת ציינה כי מכירה את הנאשם 8 ורוב הכבאים "מאחר והם באים לבי"ס ולהשתלמויות" [עמ' 2895 לפרו' שו' 17].

גם מומחה ההגנה מטעם הנאשם 8, ציין כי מכיר את הנאשם 8 מבית הספר לכבאות, כלשונו: "עשינו ימי עיון, כנסים, מסיבות, מערכת שלימה שחיה ונושמת" [עמ' 2772 לפרו' שו' 13].

עוד הוברר כי נאשם 8 שימש כמדריך בקורס מניעת דליקות והיה מדריכו של נאשם 10 בקורס.

למעשה נאשם 8 לא רק שעבר השתלמויות וימי עיון אלא אף עסק בהנחלת תורת מניעת הדליקות לכבאים אחרים.

זאת ועוד, כשנשאל נאשם 8 בביהמ"ש אם נושאים מסויימים לא נבדקו ובאם היה בהשתלמות היה פועל אחרת - השיב בשלילה [עמ' 2229 לפרו' שו' 16].

במהלך שמיעת הראיות, הועלתה גרסה כבושה נוספת בנושא זה, לפיה הנאשם 8 לא הכיר את הנהלים וההוראות הרלבנטיים לעבודתו, מאחר ומפקד השירות, מר ינקוביץ, לא העבירם לידו ואף מנע ממנו קבלת החומר הרלבנטי, או אף צילומו, כשם שלא העביר לידיו את דברי הדואר האחרים הרלבנטיים.

ואולם, טענה זו נדחית על ידי מכמה טעמים:

1. הנאשם 8 אישר שכלל לא פנה בעניין זה למר ינקוביץ, וזאת מאחר ומפקד התחנה מתמנה לצמיתות [עמ' 2255 לפרו' שו' 11].

2. למרות טענתו של נאשם 8, שמר ינקוביץ לא איפשר עיון, צילום החומר המקצועי הרלבנטי שבמשרדו, הציג הנאשם 8 את מר ינקוביץ כמי שהמפקחים נכנסו אליו עם דו"חות הביקורת להתייעץ עמו וכיו"ב. כלשונו: "לשאול כן, לצלם לא... אני לא יכול להכנס אליו לתוך הארון לקחת ולצלם" [עמ' 2329 לפרו' שו' 18].

3. מר ינקוביץ כלל לא נשאל אודות התנהלותו זו וחסימת העובדים הנטענת מלהגיע לחומר המקצועי שהונח במשרדו. מר ינקוביץ' העיד דווקא שנהג להעביר לנאשם 8 את ההוראות שהגיעו אליו והן בתחום מומחיותו של נאשם 8 [עמ' 523 לפרו' שו' 11].

יתרה מכך, גם אם היתה מתקבלת טענתו של הנאשם 8 לא ניתן לראות בה טענה הפוטרת אותו מאחריות. שכן, ביצוע פעולות הדורשות מקצועיות, הבנה וידע אשר קשורים להגנה על נפש ורכוש - כשהאדם אינו בקי בנושא ואינו מכיר את הכללים על פיהם עליו לפעול ולא עושה דבר על מנת לקבל את ההנחיות וההוראות הרלבנטיים לעבודתו כראש מדור - כל אלה כשלעצמם מהווים התנהגות רשלנית מובהקת.

4. אין כל הגיון בטענה זו. מדוע יבקש מר ינקוביץ להסתיר ממי שמכהן כראש מדור את החומר המקצועי הרלבנטי לתפקודו?

לפיכך, אני דוחה טענתו זו של נאשם 8.

ט.2. נאשמים 9 ו-10: לא הוכשרו לבצע הבדיקות.

אף נאשמים 9 ו-10 העלו בבית המשפט טענות הנוגעות לאי כשירותם והעדר הכשרתם לבצע את הבדיקות שנדרשו מהם, וכן שבו וטענו כי היו אמונים אך ורק על בדיקת כמות הציוד.

גם בעניינם של נאשמים אלה, מדובר בגרסה כבושה שעלתה בבית המשפט כאשר בחקירתם במשטרה הודו בכך שבדקו נושאים רבים מעבר לקיום כמות הציוד ואף נטלו אחריות לכשלים ולליקויים [ר' למשל נאשם 9 ת/25 עמ' 2 שו' 21, מאשר שהיה צריך לדרוש מערכת גילוי עשן במחסן ו' ואין לו תשובה מדוע לא עשה כן. ר' למשל נאשם 10, מאשר שהיה צורך בגלאי עשן במחסן ו' ולא זוכר מדוע לא דרש זאת].

זאת ועוד, מן הראיות עולה כי קורס מניעת דליקות אשר הנאשמים 9 ו-10 הינם בוגרים שלו, כולל נושאים מגוונים כגון: גלאים, ציוד כיבוי, יציאות חירום, מרחקי הליכה ועוד. [ר' עדות שמואל לוי עמ' 774 שו' 21].

כשעומתו הנאשמים עם גרסה זו של שמואל לוי, עמו נטל חלק בקורס נאשם 9, ציינו השניים כי אינם זוכרים את תוכן הקורס, [ר' דברי נאשם 10 עמ' 2546 שו' 25 ודברי נאשם 9 עמ' 2385 לפרו' שו' 1].

אף עדת ההגנה, הגב' רונית ולי נעמת, ציינה כי במסגרת קורס מניעת דליקות נלמד נושא תכנון ובניה והתקנות הרלבנטיות לכיבוי אש, כמו כן ציינה כי הוכן לצורך הקורס טופס דו"ח ביקורת לדוגמא [ת/103] אשר בו התייחסות לנושאים שונים כגון: פתחי שחרור חום ועשן, אגפי אש ודלתות אש, הדרכת עובדים, יציאות חירום, חומרי בניה ועוד.

בנוסף, מן הראיות עולה כי במשרדו של נאשם 8 היו ספרי הדינים וההנחיות הרלבנטיים כך שהנאשמים יכלו לעיין בהם על מנת לשפר הידע שברשותם [עמ' 2551 שו' 23 - עדות נאשם 10].

לפיכך, אני דוחה טענת הנאשמים 9 ו-10 כי לא הוכשרו לבצע את הבדיקות בנושאים הדרושים לגילוי הליקויים והכשלים במרכול.

ט.3. הנאשמים 11-8: עומס העבודה במדור.

במהלך שמיעת הראיות הועלתה הטענה, בין במפורש ובין במשתמע, כי עומס העבודה במדור פגע באיכות הביקורות שעורכים המפקחים ובטיב הפיקוח והבקרה שמבצע הנאשם 8 על דו"חות אלה.

ואולם, שיפור שיטת העבודה אינה מצריכה תוספת זמן כה רב ואין לכך השלכה לעניין העומס. מדובר בפעולות הכוללות: הצטיידות בתוכנית, בירור פרטים ואימות נתונים עם בעל העסק, בדיקה אם העסק קיבל אישור לרשיון עסק שנה קודם לכן וכיו"ב.

זאת ועוד, יומן התחנה [ת/80] שהוצג ועדויות הנאשמים מעידים כי הביקורות על ידי נאשמים 11-9 נעשות בממוצע במשך כ-4 שעות ביום וביתרת שעות העבודה, כ- ½4 שעות מבוצעת עבודה משרדית בתחנה.

באשר להעדר כוח אדם מספיק במדור, צויין, כך למשל ע"י נאשם 10 במענה לכתב האישום, כי המפקחים נדרשו לעמוד במכסה מסויימת של ביקורות, ועל כן האצבע המאשימה בנדון צריכה להיות כלפי האחראים על הכיבוי בפ"ת ובארץ [ס' 2 (6) לתגובתו בכתב].

ואולם, במהלך המשפט, הוברר ע"י הנאשמים עצמם, כי אין כך פני הדברים, וחשוב מכל, על פי עדויות הנאשמים עצמם, הביקורות שביצעו נעשו באופן מקצועי וענייני והמחסור בכוח אדם הביא לכל היותר לכך שלא בוצעו ביקורות במקומות מסויימים.

אין חולק כי במרכול נעשו ביקורות, למעט בשנת 1999, בכל שנה.

כך העיד נאשם 8, כי מפקחיו עשו את עבודתם בצורה הטובה ביותר, וכי "העומס לא פגע באיכות העבודה אלא בהספקים" [עמ' 2300 לפרו' שו' 24].

נאשם 9 העיד, כי מבצע את הביקורת "בצורה עניינית, מעולם לא חיפפתי תמיד הייתי רציני בעבודה..." ומעולם לא מיהר לעזוב ביקורת בעסק בשל עומס עבודה [עמ' 2428 לפרו' שו' 15].

נאשם 10 ציין [בניגוד לתגובתו לכתב האישום]: "לא נאמר לי אישית בע"פ לעשות יותר ביקורות... אני עשיתי בדיוק מה שהייתי צריך לעשות והסתכלתי על זה מבחינה בטיחותית ולא כמותית..." [עמ' 2549 ללפרו' שו' 15].

כשעומת נאשם 10 עם האמור בתגובה לכתב האישום שפורטה לעיל, הסביר שהכוונה היא למצב שלאחר השריפה [שם].

לפיכך, אני דוחה את טענת הנאשמים.

ט.4. הנאשמים 9 ו-10: טעויות המדפיסה בטופס דו"ח הביקורת.

במהלך המשפט, העלו הנאשמים 9 ו-10 לראשונה טענה לפיה הדו"חות אינם משקפים את שמילאו בשל טעויות המדפיסה.

כך למשל, טען נאשם 9 כי חסרונם של גלאי עשן במחסן ו' יכול לנבוע מטעות הדפסה [עמ' 2458 לפרו' שו' 17].

ואולם גרסה כבושה זו סותרת לחלוטין את דבריו באימרותיו במשטרה, שהוגשו בהסכמה, לפיהם לא ציין בדו"ח קיומם של גלאי עשן במחסן ו' מהטעם: "כנראה שלא הבחנתי שאין גלאים במחסן המזרחי" [ת/26 עמ' 5 שו' 23].

אף הנאשם 10 ציין לראשונה בבית המשפט, כי "את הדו"חות אני רואה אבל אני לא יכול להגיב מאחר והם לא נכתבו בכתב ידי... הסתבר שהיו הרבה טעויות", [עמ' 2478 לפרו' שו' 18].

כשנשאל הנאשם 10 מדוע כבש גרסה זו ולא ציין זאת באף אחת משלוש הודאותיו במשטרה בהן הודה באחריותו לכשלים, השיב כי לא נשאל על כך. [עמ' 2557 לפרו' שו' 25].

ואולם, הנאשם 10 עומת בחקירתו במשטרה עם הרשום על ידו בדו"חות, ולא ציין אף לא פעם אחת כי לא ניתן להסתמך על הרישום בשל חשש לטעות המדפיסה.

בחקירתו הנגדית, ביקש הנאשם להדגים טעות של המדפיסה, בדו"ח האחרון שערך [נספח י"א לת/61], וציין כי בטעות נרשם בעמוד הראשון כי ישנו גלגלון שאורכו 30 מ' במקום 50 מ'. הנאשם 10 מציין כי "אני כתבתי 50 מ' תיקנתי זאת בעמוד הראשון..." [עמ' 2561 לפרו' שו' 11].

אלא שהדו"ח המקורי הכולל את התיקונים שערך בו הנאשם 10, הוגש לבית המשפט [מתוך ת/72] ואין בו שינוי של אורך הגלגלון כפי שהעיד הנאשם 10 [!].

כלומר, לא רק שמדובר בגרסה כבושה הסותרת גרסת הנאשמים במשטרה, אלא הדוגמה היחידה שיכולה היתה לאמתה, מוכיחה כי אין רגליים לטענה.

זאת ועוד, אם ידעו הנאשמים שהמדפיסה טועה בהדפסת הדו"ח ולא ערכו הגהה, גם בכך התרשלו. שכן הדו"ח המודפס מגיע לבעלי העסקים ולידי המפקח בשנה הבאה המסתמך עליו, ובאם מדובר בדו"ח הכולל טעויות, יש בו כדי להטעות את המסתמכים עליו.

לפיכך, אני דוחה גם טענה זו של הנאשמים.

ט.5. נאשם 11: אי כשירות לשמש כמפקח מניעת דליקות.

במענה לכתב האישום ציין הנאשם 11 כי לא היתה לו כל כשירות לשמש מפקח מניעת דליקות וכינה עצמו "שליח בלתי מיומן ולא כשיר של מחלקת מניעת דליקות". על דברים אלה חזר הנאשם 11 בעדותו בבית המשפט [עמ' 2608 לפרו' שו' 19].

טענה זו כשלעצמה הינה בבחינת הודאה ברשלנות. שכן, אם הנאשם 11 חש שאינו כשיר לבצע את עבודתו, אינו יודע מה עליו לדרוש כל זאת כשמדובר בעבודה הקשורה ישירות להצלת נפש ורכוש, וכשמדובר בבדיקת עסק שאינו קטן, והוא ממשיך ומבצע עבודתו - הרי הוא רשלן שמתרשל.

כשנשאל בבית המשפט מדוע יצא לביקורות בלא הסמכה השיב: "אני לא סרבן, אני לא מסרב, מה שאומרים לי לעשות אני עושה" [עמ' 2591 לפרו' שו' 1].

כפי שעולה מאימרתו במשטרה ומעדותו בבית המשפט, הנאשם 11 הסתמך הסתמכות עיוורת על הדו"ח הקודם, לא מחק הערות, לא דרש דרישות.

כלשונו: "אני לא קיבלתי ממנו [נאשם 8-ר.ל.] הנחיות לביצוע ביקורת.. אינני מכיר את הנוהלים. אני עבדתי על פי הביקורות שנעשו בעסק לפני כן". [ת/30 עמ' 3 שו' 6].

כשנשאל הנאשם 11 מדוע לא דרש שיקיימו את דרישות כתב ההתחייבות, השיב: "אלו דברים שהם מקצועיים שאינני יודע מתי אני צריך לדרוש ומה אני צריך לדרוש ואני סמכתי על הדו"ח הקודם" [שם עמ' 3 שו' 27].

כשנשאל מדוע לא דרש גלאי עשן במחסן השיב: "אינני יודע אם אני הייתי צריך לדרוש גלאי עשן... ואינני יודע מתי צריכים לדרוש גלאי עשן כי לא הוסמכתי לכך". [שם עמ' 4 שו' 12].

ביצוע ביקורת תקופתית במבנה גדול כדוגמת המרכול, כשהנאשם סבור שאין לו, לטענתו, הסמכה, כשירות, כלים וידע מה עליו לעשות, מבלי שהוא מתייעץ עם נאשם 8 אלא מסתמך הסתמכות עיוורת על הדו"ח הקודם - התנהגות שכזו לא רק שאינה מהווה טענת הגנה אלא מהווה הודאה ברשלנות ממש; כך לא נוהג מפקח מן הישוב בנעליו של הנאשם 11.

ט.6. אחריותו וסמכותו של מפקד השירות בפ"ת - טפסר דוד ינקוביץ.

במהלך המשפט, הועלתה הטענה, בעיקר ע"י נאשם 8, כי מר ינקוביץ הינו בעל הסמכות הפיקודית והמקצועית, וככזה נושא באחריות משפטית לפעולות מדור מניעת דליקות.

במהלך המשפט, גיבש הנאשם 8 גרסה, לפיה מר ינקוביץ מקבל לידיו דו"חות הביקורת, מבקר אותם, מחליט אם ליתן אישור ואף חותם על האישורים שהונפקו.

בסיכומי הנאשם 8, נטען אומנם שההגנה אינה טוענת כי יש לראות במר ינקוביץ אחראי לאסון בדרך כלשהי, אלא שאין הוא רשאי להיפטר מחובותיו כמפקד השירות ולהפוך את נאשם 8 ל"דמות הקצה" בתהליך עבודת מדור מניעת דליקות.

מינויו של נאשם 8 כרמ"ד מניעת דליקות

כבר עתה יוער, כפי שנאמר בפרק המתייחס לאחריות העיריה, כי סוג זה של טענה, אין בו כדי להקים הגנה ופטור לנאשם 8 מאחריותו להתנהלות רשלנית מצידו כראש המדור.

תקנות שירותי כבאות [סמכויות מפקד שירותי הכבאות], התשל"ט - 1978, קובעות את תפקידיו וסמכויותיו של מפקד שירותי הכבאות, ומונות בסעיף 2 רשימה ארוכה [13 סעיפי משנה] של תחומי תפקידיו וסמכויותיו.

אף הנחיות מכ"ר [סעיף 1.2 להנחיה 01-40-1 מתוך ת/75], מציינות כי מפקד השירות אחראי על תחום מניעת הדליקות ביחידתו.

ואולם, ברי כי, כמי שעומד בראש גוף היררכי, מוסמך מר ינקוביץ למנות בעלי תפקידים ולהאציל מסמכויותיו ותפקידיו אליהם.

כלשונו של נציב כבאות ראשי, מר ורדי- "...האחריות הכוללת היא על פי התקנות על המפקד. הוא על פי פקודות קבע ושגרה מאציל מהסמכויות שלו לכל בעלי התפקידים" [עמ' 164 לפרו' שו' 1].

מחומר הראיות, עולה כי החלטתו העקרונית של מר ינקוביץ כשנכנס לתפקידו כמפקד השירות בפ"ת, להותיר את מינויו של נאשם 8 כרמ"ד מניעת דליקות ולהאציל לו מסמכויותיו ביחס לתפקיד זה, לא היתה בלתי סבירה.

שכן, כפי שהוברר במהלך המשפט, לנאשם 8 נסיון רב ביותר בעבודה בתחום מניעת דליקות. כשנתמנה מר ינקוביץ למנהל השירות, הספיק נאשם 8 לצבור ותק של 16 שנה במדור ומתוכן שימש כשש שנים בתפקיד רמ"ד מניעת דליקות בפועל, ומונה רשמית לתפקיד שנה לפני מינויו של מר ינקוביץ לתפקיד [ר' עמ' 2107 לפרו' שו' 21].

זאת ועוד, מינויו של נאשם 8 לתפקיד ראש המדור, בפועל ובאופן רשמי, נעשה ע"י מנהל השירות שהיה אף הוא בעל ידע ונסיון בתחום מניעת דליקות.

בשונה מנאשם 8 ומנהל השירות הקודם, דווקא מר ינקוביץ רכש הכשרה ונסיון בתחום המבצעי ונעדר כל נסיון או הכשרה מעמיקה בתחום מניעת הדליקות.

כלשונו של מר ינקוביץ אודות התרשמותו מנאשם 8: "כפי שציינתי ראש המדור הוא אדם ותיק, להערכתי איש מקצוע עם הרבה נסיון... התרשמותי היתה שמדבר לפני איש מקצוע עם ידע, נסיון, לקחתי בחשבון שקודמי לתפקיד היה איש מניעת דליקות מובהק, ראש המדור לפניו, נראה לי שהכל בסדר" [עמ' 557 לפרו' שו' 3].

כשבחר מר ינקוביץ להשאיר את נאשם 8 בתפקיד רמ"ד מניעת דליקות ולהאציל לו סמכויותיו בתחום זה, עשה כן ביחס לאדם המנוסה והותיק ביותר בתחום מניעת דליקות בכל רשות הכבאות בפ"ת. עם זאת, אין בכך כדי לגרוע מרשלנותו ומחדליו של נאשם 8 לגבי השריפה, כפי שנקבע לעיל.

הסתמכותו של מר ינקוביץ על פעולותיו של נאשם 8

אשר לשיטת העבודה בשירות הכבאות בפ"ת הנגזרת מהאצלת הסמכויות לנאשם 8 ע"י מר ינקוביץ, קיימת מחלוקת עובדתית בין הצדדים.

לשיטת התביעה, המאמצת את גרסת מר ינקוביץ- הנאשם 8 תיפקד כבעל הסמכות המקצועית בתחום מניעת הדליקות והתערבותו שלו הייתה בנושאים בעלי היבטים ניהוליים ארגוניים.

לשיטת נאשם 8, מר ינקוביץ הוא שמחליט, מאשר וחותם על האישורים שהונפקו לעסקים המבוקרים.

לאחר ששמעתי העדים ובחנתי הראיות, שוכנעתי כי שיטת העבודה הייתה כמתואר ע"י מר ינקוביץ, וכי הנאשם 8 תיפקד בפועל כבעל הסמכות המקצועית בתחומו.

להלן נימוקי:

1. גירסתו של מר ינקוביץ סבירה ומתישבת עם השכל הישר, נוכח העובדה שהנאשם 8 מנוסה ובקי ממנו בתחום מניעת דליקות.

כלשונו: "מבחינתי כמו בכל מדור אחר, יש איש מקצוע שהתמקצע בנושא והוא המומחה מבחינתי שאני צריך להיוועץ בו בבעיות שמתעוררות, בעיות מקצועיות כמובן שהוא זה שמייעץ לי מההיבט המקצועי" [עמ' 518 לפרו' שו' 17].

2. נאשם 9 מחזק את גרסת מר ינקוביץ לגבי העדר מעורבותו בצד המקצועי של העבודה במדור. כלשונו: "...לי לא היה קשר בעבודה שלי כמפקח מניעת דליקות עם ינקוביץ... אם יש ישיבות לפעמים כן אבל לא בנושא ביקורת אלא בנושא נוהל פנימי של המחלקה ולא בנושא של דרישות במהלך הביקורת" [עמ' 2393 לפרו' שו' 9].

3. נאשם 10 מחזק אף הוא גירסת מר ינקוביץ. כלשונו: "...לא קיבלתי ממנו [מר ינקוביץ - ר.ל.] הוראות או הנחיות" [עמ' 2480 לפרו' שו' 5], וכן בחקירתו במשטרה ציין: "...אני מעביר את הטופס לראש המדור... אם יש בעיות כלשהן אני יושב עם ראש המדור ומתיעץ איתו... ראש המדור בודק את הדוח במידה ואין ליקויים בעל העסק מקבל אישור..." [ת/29 עמ' 2 שו' 16].

4. רשף שמואל לוי העיד כי נאשם 8 הוא ולא אחר מנפיק את האישורים הניתנים בעקבות הביקורות [עמ' 743 לפרו' שו' 5].

5. מומחה ההגנה מר גרציאני, תיאר את שיטת העבודה בשירותי הכבאות בפ"ת ואף הצדיק את הסתמכותו של מר ינקוביץ על הנאשם 8 שהינו הגורם הותיק והמקצועי ביותר. כלשונו: "...מי שנותן את האישור זה ראש המדור... מקבל את הסמכות ממפקד השירות... בפ"ת אנו מדברים על פרק זמן בחביב... ינקוביץ היה חדש בתפקידו הוא בא מהמערך המבצעי ופחות התעסק בנושא המניעה, מי שנתן את האישורים זה ראש המדור [נאשם 8 - ר.ל.], מפקד השירות פחות פיקח על ראש המדור. גם לפני ינקוביץ מפקד השירות היה מבוגר והסמכויות היו מאוד מבוזרות" [עמ' 2814 לפרו' שו' 22].

6. אף הנאשם 8 בחקירתו במשטרה, תיאר את חלקו הדומיננטי ביותר בתהליכי הביקורות ומתן האישורים. כלשונו: "...אני מקבל דוחות מאותם מפקחים... אשר כפופים לי הן מקצועית והן פיקודית, אני זה שמנחה אותם כיצד לערוך את הביקורת ומה לבדוק... על סמך הדוחות שמובאים אלי ועל סמך האינפורמציה שאני מקבל, אני מחליט אם הוא מקבל רישוי או לא מקבל אישור... אני ממליץ בפני מפקד השירות והוא זה שחותם על האישור... יש מקרים שאני חותם על האישור במקום מפקד השירות אך בשם המפקד... לפי הנוהלים מותר לי לחתום בשמי וכך זה נהוג בכל הארץ" [ת/23 עמ' 2 שו' 2].

7. במסמך פנימי [ת/92], שנערך ע"י נאשם 8, עולה כי על פי שיטת העבודה ברשות הכיבוי בפ"ת, למר ינקוביץ אין נגיעה לדו"חות הביקורת או לאישורם: "הדוחות מוגשים לראש המדור לבדיקה, כל הדוחות מבוקרים ע"י ראש המדור ונשלחים לעריכת חשבון והדפסה...".

8. בטופסי דו"ח הביקורת עצמם, מצויין כי הדו"ח מבוקר ע"י ראש המדור ולא ע"י מפקד רשות הכבאות [ר' נספח ו'-יא' לת/61].

ואולם, תגובת הנאשם 8 לעובדה זו הינה "מעבר אלי מי שכן בדק ולא בדק אני לא יכול לדעת" [עמ' 2270 לפרו' שו' 16].

לאור האמור לעיל, כיצד יכול לטעון הנאשם 8, כי הוא אינו הסמכות המקצועית והמחליט אם ליתן אישור, מה גם שהוא כלל אינו יודע אם אחר כלשהו בדק את הדו"חות אחריו?

9. על גבי האישורים שהנפיקה רשות הכיבוי, מופיעה חתימתו של מר ינקוביץ. ואולם, מר ינקוביץ הבהיר כי זו חותמת הנושאת את חתימתו ואשר נמסרה לנאשם 8 על מנת שהאישורים יחתמו במדור בלא צורך לעבור דרכו.

נאשם 8 הכחיש קבלת החותמת והחתמת האישורים במדור מניעת דליקות, אח"כ שינה גרסתו כי יתכן והחותמת הועברה למזכירתו של מר ינקוביץ. ואולם, גרסתו זו של מר ינקוביץ, אמינה עלי והיא מוצאת חיזוקים:

כך, הוצג בבית המשפט דף עליו הוחתמה החותמת [ת/77]. אף הנאשמים 9 ו-10 ציינו כי החותמת הייתה אצל מר כהן משה ואח"כ אצל מר הלל גבריאל, שניהם עובדי מדור מניעת דליקות [דברי נאשם 9 עמ' 2394 לפרו' שו' 8, דברי נאשם 10 עמ' 2503 לפרו' שו' 20 וכן עמ' 2579 לפרו' שו' 1].

מעדויות אלה, עולה בבירור כי קיום החותמת על האישורים, אינו מעיד כלל וכלל כי האישור הונפק בפועל ע"י מר ינקוביץ.

בסיכומי ההגנה של נאשם 8, נטען כי גרסתו זו של מר ינקוביץ, באשר לחותמת ובאשר להאצלת הסמכויות לנאשם 8, הינה כבושה.

ואולם, בחקירתו במשטרה, מציין מר ינקוביץ כי החתימה על האישורים הנה פורמלית, מאחר והאציל את הסמכויות לנאשם 8. כלשונו: "אם תסתכל טוב על החתימה תיראה שהחתימה היא פורמלית כי אני האצלתי סמכויות לשמעון טסה. אך יש לי את הבקרה שלי בעיקר למקומות מסוכנים כמו בתי חולים כמו בתי אבות ואני יוצא לסיורים במקומות גדולים" [ת/36 עמ' 5 שו' 21].

לפיכך, שוכנעתי כי נאשם 8 היה בעל הסמכות המקצועית בתחום עיסוקו, מניעת דליקות, הוא אשר נדרש להנחות את מפקחיו, בדק את דו"חות הביקורות, החליט אם ליתן אישור ונתן בפועל את האישור. כך לפחות בכל הנוגע לעסקים כדוגמת המרכול.

שיטת עבודה זו הינה נוכח האצלת הסמכויות של מר ינקוביץ לנאשם 8, שהינה סבירה נוכח בקיאותו ונסיונו הרב של נאשם 8 לעומת אלה של מר ינקוביץ, במועד הרלבנטי ובכלל.

זאת ועוד, מר ינקוביץ לא יכול היה לדעת כי שיטת העבודה במדור, כפי שפורטה לעיל, היתה רשלנית. שכן, הנאשם 8 לא התריע בפניו על בעיות או כשלים במדור [למעט מחסור בכח אדם], וכלשונו של מר ינקוביץ: "...כאשר שודר לי ומשודר לי שהכל בסדר והכל מתנהל ושעובדים קשה והכל מתבצע...." [עמ' 587 לפרו' שו' 13].

לפיכך, שוכנעתי כי אין לקבל את טענת הנאשם 8 בדבר אחריותו וסמכותו המקצועית של מר ינקוביץ לגופה ואף לא כטענת הגנה הפוטרת את נאשם 8 מאחריות.

ט.7. אחריות נציבות כבאות והצלה.

במהלך המשפט ובסיכומי הנאשמים 11-8, הועלו טענות בדבר אחריות נציבות כבאות והצלה [להלן: "הנציבות" ו"הנציב"], לתיפקוד הנטען, של הנאשמים ומדור מניעת דליקות.

כך נטען כי הנציבות אחראית להעדר הכשרה מתאימה למפקחים, העדר הנחיות מתאימות לדרישות שיש לדרוש בביקורות התקופתיים והעדר הוראות בדבר אופן ניהול עבודת המדור.

אקדים ואציין כי במסגרת הליך זה אין מתפקידו של ביהמ"ש לשמש כועדת חקירה [כעתירת ב"כ הנאשם 9 בסיכומיו] להפקת לקחים ארגוניים, חלוקת תפקידים, משאבים וכיו"ב.

במסגרת הליך זה נבחנת אחריותם של הנאשמים, ובכלל זה גם דרך העבודה כפי שהתנהלה בביקורות במרכול דנן, וככל שהדבר נדרש לבחינת טענות הגנה, אף אחריותם של אחרים שלא מנויים ברשימה הארוכה של הנאשמים בכתב האישום.

טענות הנאשמים שפורטו לעיל נדחות על ידי הן בהיותן חסרות בסיס עובדתי והגיוני והן משום שגם אם היו נמצאות נכונות, אין בהן כדי לפטור את הנאשמים מאחריותם להתנהגות הרשלנית ולתוצאותיה.

להלן נימוקי:

1. כפי שעולה מעדותו של מר ורדי, נציב כבאות והצלה וכן מדיני הכבאות, הרי מבנה מערך הכבאות בארץ איננו היררכי. כל רשות כבאות בארץ המוקמת ע"י רשות מקומית, הינה גוף אוטונומי המחוייב בביצוע החובות והתפקידים שנקבעו בדינים.

לעומת זאת, הנציבות הינה יחידת מטה של משרד הפנים שנועדה ליתן שירות לרשויות הכיבוי השונות בארץ.

לנציבות אין כל סמכות למנות או לפטר נושאי משרה ברשות הכבאות או לשפוט שיפוט משמעתי את עובדיו. סמכויות אלה מוקנות למפקד שירותי הכבאות המקומית, כלשונו של מר ורדי - "אני לא מפקד הכבאים ולא של המפקדים שלהם, הם לא כפופים אלי ולא למרותי. יש להם מפקד בשטח ובעל בית בשטח. אני לא ממנה אותם..." [עמ' 244 לפרו' שו' 13]. לא בכדי כמות העובדים בנציבות הינה קטנה ביותר - סה"כ 15 איש.

זאת ועוד, מפקד שירותי הכבאות כפוף ליו"ר ועדת הכבאות ברשות המקומית ולא לנציב.

[ר' סעיף 3 לתקנות שירותי כבאות (סמכויות מפקד שירותי כבאות) תשל"ט-1978].

2. סמכויות הנציב שנקבעו בתקנות הינן בין היתר לתת הוראות לרשות הכבאות בכל הנוגע לפעולותיה, ואכן מכח סמכויות אלה הוצאו הוראות מפקח כבאות ראשי [הוראות מכ"ר-ת/75]. ואולם, החוק אינו מעניק כל סמכויות אכיפה לנציב על מנת לאכוף הנחיותיו.

3. כפי שפורט בהרחבה ביחס לכל כשל או פרט רשלנות המיוחס לנאשמים 11-8, הרי המדובר בענייננו בהימנעות מהצבת דרישות ותנאים למרכול למרות קיומם של חוקים, תקנות, כללים, הנחיות וידע.

זאת ועוד, נאשם 8 בחקירתו במשטרה טען דווקא כי "היו יותר מדי דרישות ולכן לא יכולתי לעמוד בהן" [ת/23 עמ' 12 שו' 12]. טענה זו מנוגדת לחלוטין לטענתו במהלך המשפט לפיה לא קיבל הנחיות מספיקות מהנציבות.

4. דרישת הנאשם 8 לקבל הערות על עבודתו מהנציבות אינה סבירה והגיונית נוכח מומחיותו ונסיונו בתחום זה. כפי שהוברר הוא היה המומחה והותיק ביותר בשירותי הכבאות בפתח תקווה בתחום מניעת דליקות. הנאשם 8 אף הוזמן ללמד בקורס מניעת דליקות בבית הספר לכבאות.

זאת ועוד, הנאשם 8 לא פנה לנציבות על מנת לקבל הנחיות לדרך ניהול המדור או לקבל יעוץ כלשהו.

5. בכל הנוגע להעדר נטען של הכשרה מספקת, אין לי אלא להפנות לקביעותיי דלעיל בנושא זה.

לפיכך, אני דוחה את הטענות כי העדר נטען של הנחיות, הוראות והכשרות לנאשמים מטעם הנציבות הם שעומדים בבסיס התנהגותם הרשלנית. כמו כן, גם אם היו מתקבלות טענות אלה אין בהן כדי לפטור את הנאשמים מאחריותם ברשלנות שלהם.

ט.8. נאשמים 11-9: הגנת הצידוק.

בסיכומי הנאשמים [בעיקר 9 ו-10] נטען כי עומדת לנאשמים הגנת הצידוק על פי סעיף

34 י"ג לחוק העונשין כאשר פעלו בביצוע הדין ובציות להוראות הנאשם 8 שהינו בבחינת "רשות מוסמכת" שעל פי הדין חייבים הם לציית לו.

כך נטען בסיכומי הנאשם 9, כי משמילאו המפקחים את טופס הביקורת באופן נאמן למציאות - הם פטורים מכל אחריות ואשמה.

ואולם, כפי שהובהר לעיל, הממצאים העובדתיים מוכיחים כי הנאשמים 11-9 לא פעלו בביצוע הדין, לא מילאו את חובותיהם ע"פ הדין וההנחיות וכן לא שיקפו בדו"ח הביקורת שמילאו את המצב בפועל במרכול לאשורו. העובדה כי הנאשמים 11-9 היו כפופים מקצועית ופיקודית לנאשם 8 וכן כי לא היתה להם מעורבות בהחלטה אם ליתן אישור אם לאו לעסק המבוקר - הינה בעלת משמעות לקביעת מדרג האחריות שלהם לעומת זו של הנאשם 8 ולגרם המוות והחבלה כתוצאה מהתרשלותם, אך לא לעצם אחריותם ברשלנותם.

אין באלה כדי לשחרר או לפטור אותם מאחריות ולהקנות להם את הגנת הצידוק.

לפיכך, אני דוחה את טענת הגנת הצידוק.

ט.9. חוו"ד ועדות מומחה ההגנה - מר גרציאני חן רפאל.

מטעם נאשם 8 הוגשה חוו"ד מומחה שנערכה ע"י מר גרציאני [נ/119].

מר גרציאני שימש בצה"ל אחראי על הכשרה, הדרכה ותרגול של מערך הכיבוי בחיל האוויר, שימש כקצין כיבוי ראשי של חיל האוויר וכן שימש כמפקד המכללה של שירותי הכבאות. לאחר שחרורו מצה"ל, משמש כיועץ בטיחות ועורך תוכניות בטיחות שמבוצעות בשלב הבניה ועד לקבלת ת.גמר.

מומחה ההגנה בחן בעיקר את ממצאי חוות דעתו של מומחה התביעה מר ורדי [ת/61] .

בחוות דעתו, מסקנתו של המומחה הינה כי רמ"ד מניעת דליקות ומפקחיו פעלו ללא דופי במבנה המרכול תוך שהוא מפנה אצבע מאשימה לכיוון מוסד הנציבות ומפקח כבאות ראשי שלא קבע קריטריונים ברורים לביצוע עבודת מפקחי המדור, ולהעדר הכשרה נכונה לעובדי המדור.

המומחה מסכם חוות הדעת ומציין מספר נקודות עיקריות [סעיף 52]:

1. הליך מתן חווה"ד במסגרת הבקשה להיתר בניה הינו תקין והתנאים שנקבעו במסמך ההתחייבות הינם אף מעבר לדרישות הקבועות בחוקים ובתקנות.

2. בביקורות השנתיות פעלו עובדי המדור למניעת דליקות ללא דופי.

3. במרכול היו כל אמצעי ההגנה הנדרשים על פי החוק ואף יותר מכך כאשר אמצעים נוספים לא היו מונעים את הדליקה ואף לא את האסון כשעובדי המקום לא היו ממושמעים ולא עזבו את מקום הדליקה.

כאשר מוצגות בפני בית משפט עדויות נוגדות של מומחים, הכרעת בית המשפט בין העמדות השונות נעשית בהתחשב במהימנות האישית והמקצועית של המומחים ובעיקר בהתחשב בכוחן המשכנע של העמדות שהוצגו בהתאם ליתר הראיות שבתיק ולפי ניסיון החיים והשכל הישר [ר' ע"פ 9723/03, פרשת בלזר].

לאחר שעיינתי בחוות דעתו של מומחה ההגנה, שמעתי את עדותו ובחנתי העמדה שהוצגה על ידו, שוכנעתי כי אין לקבל מסקנותיו של המומחה. להלן נימוקי:

1. על אף התפקידים המכובדים בהם כיהן המומחה, הוא מעולם לא עבד במדור מניעת דליקות, לא עבד ככבאי, לא ערך ביקורות ציוד, הגם שעבר קורס מניעת דליקות.

למעשה, התמחותו של המומחה הינה בתחום חקירת הדליקות, תחום בו כתב מאמרים.

בכל הנוגע למניעת דליקות, הנגיעה של המומחה הינה בתפקיד הדרכתי, כשהוא עצמו הסכים כי הגורם המקצועי בתחום זה הינם ראשי המדורים ולא מדריכי בתי הספר.

[עמ' 2817 לפרו' שו' 21].

2. בכל הנוגע לדרישות ההתחייבות, הרי הנאשם 8 אינו מואשם כי דרש בשלב זה של עבודתו, בבקשה להיתר בניה ב-1994, דרישות שאינן מספיקות או תואמות את המבנה דאז וצרכיו.

קביעת המומחה כי אין זה מתפקידים של עובדי המדור לבדוק את הנושאים שמקורם הנורמטיבי בחוק התכנון והבניה (חומרי בניה, פתחי שחרור חום ועשן, פתחי מילוט ומרחקי הליכה וכיו"ב), ולא כל שכן במסגרת הבדיקות התקופתיות - קביעה זו אינה מתיישבת עם דברי הנאשמים עצמם ועדותם שלהם כי נהגו גם נהגו להתייחס לנושאים אלה בביקורות התקופתיות, וגם אינה מתיישבת עם מטרות דיני הכבאות.

זאת ועוד, כשנחקר המומחה לגוף הענין, אישר כי נושאים שונים, כגון רוחב המעברים ופתחי יציאה חלופיים צריכים כן להבדק ע"י אנשי הכבאות [ע"מ 2793 שו' 18].

בנוסף, ציין כי במסגרת השיקולים אם לדרוש התקנת מערכת מתזים יש להתחשב במרחקי הליכה, קירות הפרדה וחומרי בניה [עמ' 2790 שו' 22 עד עמ' 2791 שו' 7].

בסופו של יום מאשר המומחה כי לפתחי שחרור חום ועשן, למרחקי הליכה, להפרדת אש ולחומרי בניה יש חשיבות להצלת רכוש ואדם [עמ' 2797 לפרו' שו' 19-13].

והרי זו אחת ממטרותיה העיקריות של רשות הכבאות וחובותיה, בין היתר באמצעות הנאשמים.

3. כשעומת המומחה עם העובדה שהנאשמים עסקו בפועל בבחינת הנושאים שמקורם בחוק התכנון והבניה, ציין כי המדובר בנוהג, כך היה מקובל אך ללא סמכות חוקית.

כלשונו: "זה שעסקו בשירותי כבאות בתחומים מסוימים, עשו כי היה מקובל לבצע, לא בהכרח היה לזה סמכות חוקית..." [עמ' 2778 לפרו' שו' 14].

ואולם, ברי כי נושא מקור הסמכות החוקית אינו בתחום מומחיותו של המומחה שאינו משפטן אלא של ביהמ"ש ולענין זה כבר נקבעו על ידי ממצאים שפורטו לעיל.

המומחה הסביר בלשונו את ה"תיזה" שלו: "יש גוף שאמור היה לטפל בזה זה וועדת תכנון ובניה, מהנדסי עיר, הגופים האלה לא בודקים. ברוב המקרים, נוצר חלל ובחלל הזה נכנסו שירותי הכבאות והם התחילו לבדוק תחומים שלא קשורים לנושא כבאות פרופר, נכון שזה הצלת חיי אדם וחילוץ אך באף מקום לא הוגדר שהם צריכים לבדוק את זה"

[עמ' 2807 לפרו' שו' 9]. ובהמשך - "הם התחילו לאכוף את אותם חלקים שכל אחד הכיר מתוך החוק, זה לא רק טסה, זה כולל את הנציבות שנתנה הנחיות בנושאים אלה" [עמ' 2812 לפרו' שו' 5].

די בכך, בנסיבות מקרה דנן, ש"היה מקובל לבצע" [ר' דברי מר גרציאני לעיל] בדיקת דרישות אלה ע"י רשות הכבאות כדי שחריגה מאותו נוהל מקובל תהווה הפרת חובת זהירות.

5. חוו"ד של המומחה מתבססת בין היתר על ההנחה שלא ניתן לדעת בביקורת שנתית האם מדובר בעסק חדש או לא [עמ' 2798 לפרו' שו' 24].

ואולם, הנחה זו הינה מוטעית, שכן מן הראיות עולה כי דו"ח הביקורת הראשון נכתב על גבי טופס ריק ולא כמקובל במדור על גבי טופס שנערך בביקורת בשנה הקודמת.

6. בכל הנוגע למצב הבטיחות של מבנה המרכול, המומחה העיד כי כלל לא בדק את מצבו ביום השריפה או אף מספר שנים קודם לכן, בשנת 1997.

התיחסותו וקביעתו הינם ביחס למבנה המופיע במפה בשנת 1994. [עמ' 2782 לפרו' שו'

23].

כך כשנשאל המומחה אם הינו מסכים עם דברי נאשם 8 במשטרה כי בדיעבד מחסן ו' לא עמד בסיכוני אש, השיב: "אני לא יודע מה היה בו ולכן אני לא יודע האם הוא עמד בסיכוני אש" [עמ' 2785 לפרו' שו' 14].

כפי שפורט לעיל והמפורט בחוות דעת מומחה התביעה, המצב הבטיחותי של מבנה המרכול השתנה עם הוספתם של הגלריה ומחסן ו' כשעיקר הכשלים הופיעו במחסן ו' ואלה אינם מופיעים בתכנית אליה התייחס המומחה.

כשנחקר לגוף הענין, השיב בענין המתזים בניגוד לאמור בחוות דעתו, כי אם היתה מערכת מתזים יכול להיות שהשריפה או חלקה היו נמנעים או משפיעים על התפשטות האש [עמ' 2803 לפרו' שו' 14].

לפיכך, שוכנעתי כי אין לקבוע ממצא על סמך הנחותיו ומסקנותיו של מומחה ההגנה, ואין בהן כדי לערער את מהימנותה וכוחה המשכנע של עמדת מומחה התביעה.

י. קשר סיבתי בין רשלנות נאשמים 11-8 לבין תוצאות השריפה.

הקשר הסיבתי העובדתי פורט ביחס לפרטי הרשלנות, שיטת העבודה והכשלים שפורטו לעיל. הוכח כי התקיים בענייננו מבחן "הסיבה בלעדיה אין".

בכל הנוגע לכשלים, הרי כל כשל, כל ליקוי תורם תרומתו השלילית והכשלים - שכל אחד מהם משמעותי - חברו יחדיו לכשל מערכתי כולל שהשפיע מהותית על אירועי יום השריפה ותוצאותיה הטרגיות.

בכל הנוגע לשיטת העבודה בה עבדו הנאשמים 11-9 בנוגע למרכול ובידיעתו של נאשם 8 - מדובר בשיטת עבודה רשלנית, כאשר כאמור, בין השאר, קיימת היתה הסתמכות עיוורת של הנאשמים על דו"ח ביקורת קודם.

מדובר בשרשרת מעשים ומחדלים כאשר כל נאשם מהווה חוליה בשרשרת הרשלנות ודי בהתנהגות לא רשלנית של אחד מהם על מנת לנתק את שרשרת הרשלנות ולמנוע את האסון.

תחילת השרשרת במחדלו של נאשם 9 שלא ציין כי במרכול נוסף מחסן ו' ולא נדרשו איפוא אמצעי מניעת דליקות וציוד כיבוי הנדרשים נוכח תוספת מחסן גדול זה.

בהמשך, בביקורת שערך נאשם 11, הסתמך בצורה גורפת על דו"ח קודמו, לא ציין את תוספת מחסן ו', לא דרש אמצעי מניעת דליקות וציוד כנדרש וטענתו כי לא היה כשיר לבצע הביקורת ועל כן לא ידע מה לדרוש, מחדדת את רשלנותו.

המשך שרשרת הרשלנות בשתי ביקורות שערך נאשם 10 אשר אף הוא לא הבחין בליקויים שבמחסן ו', אף שבביקורתו האחרונה דרש הוספת 6 מטפים למחסן ו' לעומת מטף אחד בלבד בו הסתפק בביקורת קודם לכן.

בתוך כך הסתמכו המפקחים על דו"ח קודם הסתמכות עיוורת והעתיקו נתונים שגויים אודות המרכול.

הקשר הסיבתי המשפטי נבחן ע"פ שיקולי מדיניות משפטית שהינם דומים למבחני הרשלנות עצמה ועיקרם במבחן הצפיות.

בענייננו, התוצאה של מוות ופציעה כתוצאה משריפה והתפשטותה המהירה אינה חריגה ואינה עקיפה להתנהגותם של הנאשמים.

אי עמידה בכללי בטיחות אש ומניעת דליקות, תוצאה צפויה מהם היא התפשטות מהירה של אש כשפורצת דליקה ומוות ופציעה כתוצאה מכך.

התהליך שהתרחש בפועל, בו בוצעה עבודת איטום, והתנהגות הניזוקים בשריפה - נכלל במתחם הסיכון שיצרו הנאשמים בהתנהגותם.

באשר לטענה בדבר ניתוק הקשר הסיבתי ע"י התרשלותו של הנאשם 10 בביקורות המאוחרות ולריחוק בזמן בין ביקורות הנאשמים 9 ו-11 למועד השריפה -

קיים קשר סיבתי הדוק בין כל ביקורת רשלנית מאז 9/96 ועד האסון בשנת 2000. שכן, בידי כל מפקח עמדה היכולת לנתק את שרשרת הרשלנות ולמנוע את האסון ע"י שימוש בסמכותו. משלא עשה כן, רשלנותו הינה בעלת קשר ישיר לתוצאות האסון. כל מפקח בביקורת שערך התרשל באבחון הליקויים והכשלים במרכול. אף מר ורדי ציין כי אינו רואה את הביקורת של שנת 2000 כביקורת מנותקת מהביקורות הקודמות. [עמ' 234 לפרו' שו' 24].

זאת ועוד, כפי שהובהר המפקחים הסתמכו על ביקורת קודמיהם ועל כן בדיקה דומה, רשלנית, בשנה שלאחר מכן הינה בגדר הצפיות הסבירה של כל אחד מהמפקחים. לא ניתן לומר כי רשלנות המפקח בשנה שלאחר מכן הינה בבחינת "גורם זר מתערב" שהינו בלתי צפוי כדי לנתק את הקשר הסיבתי בין רשלנות המפקח הקודם שהותיר את הליקויים והכשלים של המרכול על כנם, לתוצאות האסון הנובעות מכשלים אלה.

אף מבחינת מדיניות משפטית ראויה, נכון לקבוע כי כל מפקח אחראי למעשיו ולתוצאות הנובעות מהן גם אם תוצאות אלה מתרחשות בעקבות אירוע שהתרחש במועד שלאחר תום שנה מהביקורת שערך [עבודות האיטום], כאשר שיטת העבודה הינה כפי שפורט- הסתמכות על הדו"ח של המפקח הראשון.

לפיכך רשלנותו המאוחרת של נאשם 10 בשתי הביקורות האחרונות שביצע, אינה מנתקת את הקשר הסיבתי בין הביקורות הרשלניות באותו אופן וצורה, ובשיטת עבודה דומה, שביצעו קודם לכן הנאשמים 9 ו-11.

באשר לטענה בדבר ניתוק הקשר הסיבתי ע"י התנהגות המנוחות במרכול - אין לי אלא להפנות לקביעותי בנדון, בפרק העוסק באחריות הנאשם 1.

בנוסף, בסיכומי הנאשמים 10 ו-11 נטען כי מכוח ס' 64 [2] לפקודת הנזיקין [נוסח חדש], אין לראות בנאשמים כמי שגרמו לתוצאות השריפה באשמם נוכח "אשמו של אדם אחר הוא שהיה הסיבה המכרעת לנזק". ואולם בענייננו, כשמדובר בהליך פלילי, הרי הוראת החוק הספציפית המצויה בסעיף 309 [5], לחוק העונשין, התשל"ז - 1975, קובעת כי: "יראו אדם כמי שגרם למותו של אחר אף אם מעשהו או מחדלו לא היו הגורם התכוף ולא היו הגורם היחיד למותו של האחר" אם "מעשהו או מחדלו לא היה גורם מוות אילולא מצטרף עמו מעשה או מחדל של האדם שנהרג או של אדם אחר".

לפיכך, אני דוחה טענה זו.

סוף דבר

לאור המפורט לעיל, הוכח בפני מעבר לספק סביר, כי הנאשמים 11-8 התרשלו בביצוע עבודתם והתרשלות זו הביאה להתפשטות המהירה של האש אשר פרצה במחסן ו', יצרה קושי בגילוי מוקדם של האש, בכיבוי וביכולת העובדים להמלט ולהנצל.

כתוצאה מכך, מצאו את מותן ארבע עובדות ונחבלו חמישה עובדים.

לפיכך, אני מרשיעה את הנאשמים 11-8 בעבירה של גרם מוות ברשלנות של ארבע עובדות המרכול וגרימת חבלה ברשלנות של חמישה עובדים נוספים.

פרק ו' – פרטי הרשלנות המיוחסים לנאשם 7 מר אפרים מאיר ונאשמת 12 חברת "לבנט כימיקלים וורקס בע"מ".

הרקע העובדתי ויריעת המחלוקת

נאשם 7, מר אפרים מאיר, הינו בעל מניות יחד עם מר מישל עזרא ושטרית לוי, בנאשמת 12, חברת לבנט כימיקלים וורקס בע"מ, שהינה הבעלים של המקרקעין עליו בנוי המרכול דנן.

ביום 1.1.93, רכשו נאשם 7 יחד עם שני שותפיו [להלן: "בעלי החלקה"] את נאשמת 12. על החלקה היו בנויים דוכנים ישנים צמודים, בשטח כולל של כ- 2000 מ"ר [ס' 1 לחלק הכללי של כתב האישום].

ביום 6.5.93, בל"ג בעומר, פרצה שריפה במבנה וכתוצאה ממנה נפגע גג המבנה.

ביום 27.1.94, הגישו בעלי החלקה בקשה להיתר בניה להחלפת קירות וגג המבנה. לצורך זאת, נדרשו בעלי החלקה להשיג אישור רשות הכבאות- בכך טיפל הנאשם 7.

ביום 8.4.94, חתם הנאשם 7 בשם הנאשמת 12 על "כתב ההתחייבות" שנערך ע"י רמ"ד מניעת דליקות [הנאשם 8]. לאור ההתחייבות, ניתן אישור רשות הכבאות להחלפת קירות וגג המבנה, שיפוץ שיצר את מעטפת "המבנה הראשי".

ביום 17.5.94, נחתם חוזה בין נאשמת 12 לבין נאשמת 13, שבעלי המניות בה הינם בעלי העסק כיום ובמועד הרלבנטי לשריפה דנן [הנאשמים 5-3]. על פי החוזה, הושכרו החלקה והמבנה הראשי לנאשמת 13 החל מיום 1.7.94.

אין מחלוקת כי הנאשם 7 הוא הגורם היחיד משלושת בעלי המניות בחברה [הנאשמת 12], אשר היה מעורב בכל הפעולות הרלבנטיות לכתב האישום, והיה איש הקשר היחיד בין בעלי העסק לבין החברה המשכירה ואיש הקשר היחיד בינה לבין רשות הכבאות.

פרטי הרשלנות המיוחסים לנאשמים 7 ו- 12

כתב האישום מייחס לנאשמים פרטי רשלנות הקשורים לדרישות ההתחייבות, כאשר לא דאגו למילוי דרישות כיבוי האש כרשום בכתב ההתחייבות [סעיפים 19 (א-ה לפרק העובדות) ביחס לנאשם 7 וסעיפים 19 (א-ד) ביחס לנאשמת 12].

בנוסף, מואשם הנאשם 7 בכך שאיפשר את בניית הגלריה ומחסן ו' ללא היתר בניה ומבלי שרשויות כיבוי האש ינחו לגבי סידורי מניעת אש במבנים אלה ומבלי שדרש עדכון של ההתחייבות אותה קיבל לעניין השינויים ולעניין שינוי היעוד [ס' 19 (ו) לכתב האישום], וכן בכך שלא דאג ולא וידא שבעלי העסק יקיימו את ההתחייבות עליה חתם [ס' 19 (ז) לכתב האישום].

בסיכומיה בכתב, יחסה המאשימה פרט רשלנות נוסף לנאשם 7, שאינו מופיע במפורש בכתב האישום, לפיו הפר את התחייבותו לחזור לרשות הכבאות בתום הבניה, על מנת שתבוצע במקום ביקורת לבדיקת דרישות הבסיס הבטיחותיות של המבנה.

טענת ההגנה העיקרית של נאשמים 7 ו-12, הינה כי רשות הכבאות בדקה ואישרה מידי שנה בשנה כי הוראותיה מקויימות, וזאת לאחר ביקורת מפורטת במקום של מפקחיה.

העסק קיבל רשיון עסק ואישור רשות הכבאות. משכך נעשה, איבד מסמך ההתחייבות כל רלבנטיות מבחינת הנאשמים.

בנוסף- ולמעלה מן הצורך, נוכח טענת ההגנה העיקרית, נטען כי דרישות ההתחייבות מולאו; כי לא חלה חובת זהירות קונקרטית של הנאשמים כלפי הניזוקים שכן השוכרים נטלו על עצמם בהסכם השכירות מחוייבות לדאוג לבטחון עובדי ובאי המרכול וכן קיבל העסק מידי שנה אישור רשות הכבאות ורשיון עסק.

כנגד טענת ההסתמכות של הנאשמים על אישורי רשות הכבאות, נטען בסיכומי התביעה כי מדובר בהסתמכות "עיוורת", כאשר הנאשם 7 לא חזר לרשות הכבאות לצורך בדיקת הדרישות ובפועל לא נבדקו הדרישות בבדיקות התקופתיות. בנוסף, מדובר בהסתמכות "צולבת" של הנאשם 7 על פעולות נאשם 8 שמתן אישורו מבטא אישור שכל הדרישות קויימו, ושל נאשם 8 על פעולות נאשם 7 שיחזור אליו לבדיקת הדרישות.

משמעות הסתמכות שכזו, אליבא דתביעה, הינה כי שני המעורבים רשלניים ואחראיים, כאשר הנאשמים 7 ו-12 הינם גורם מבצע והנאשם 8 הינו גורם מפקח, ועל כן אין רשלנות האחראי לביצוע מנתקת את רשלנות האחראי לפיקוח ולהיפך.

ההכרעה

לאחר ששמעתי את העדים, הנאשמים, קראתי את הפרוטוקולים והמוצגים ובחנתי ושקלתי את הראיות- שוכנעתי בדבר קיומו של ספק סביר באשמתם של הנאשמים.

מדובר בספק הגיוני ואחוז בראיות, ספק סביר העומד גם במבחן השכל הישר ונסיון החיים.

מדובר בספק סביר בדבר קיומה של חובת זהירות קונקרטית של הנאשמים 7 ו-12 כלפי הניזוקים. גם אם קיימת חובה כזו, קיים ספק סביר בדבר הפרתה ע"י הנאשמים 7 ו-12 וגרימת התוצאה של מוות וחבלה לניזוקים.

בקליפת אגוז, מבוססת ההכרעה על הספק הסביר העולה מהצטברות הטענות המעוגנות בראיות ובשכל הישר: על טענת ההסתמכות של הנאשמים 7 ו-12 על אישורי רשות הכבאות שניתנו מידי שנה, אישורים בכתב ומפורשים, המאשרים כי המרכול מקיים את החוק והתקנות. מדובר באישור של הרשות הרלבנטית, זו שאמונה על בדיקת המבנה וזו שהכתיבה את הדרישות, כאשר האישורים ניתנו לאחר ביקורת של פתיחת העסק וביקורות תקופתיות כמעט מידי שנה, אשר נעשו ע"י עובדי רשות הכבאות במבנה על כל חלקיו, לרבות מחסן ו';

על הריחוק הקיים בין הנאשמים 7 ו-12 לבין בית העסק ומעגל האחריות, כאשר בעלי העסק [הנאשמים 5-3] נטלו על עצמם בהסכם השכירות את האחריות לביצוע דרישות הרשויות השונות, לרבות רשות הכיבוי. כמו כן, לנאשמים 7 ו-12 לא הייתה השפעה או שליטה על מצב המרכול כגון האחסון במחסן ו', אמצעי הכיבוי במקום, איבזורו, כל אלה היו בשליטת בעלי העסק שאף היו המעסיקים של הניזוקים החבים חובת זהירות מוגברת כלפיהם;

על כתב ההתחייבות עליו חתם הנאשם 7 ביום 8.4.94 אשר איבד ממשקלו ומהרלבנטיות שלו מרגע שניתנו האישורים ובהיותו חל על המבנה לגביו ניתן ולא על מחסן ו' והגלריה, שם נמצאו הכשלים, שם נפגעו הניזוקים, ואשר נבנו ע"י בעלי העסק לאחר חתימת כתב ההתחייבות. לאי קיום דרישות ההתחייבות ביחס למבנה הראשי, אין השלכה בעלת משקל על השריפה, אופן התפשטותה ותוצאותיה;

על כך שאף לשיטת התביעה בביקורת פתיחת העסק היה על רשות הכבאות לבצע את בדיקת דרישות ההתחייבות ולכן אי חזרתו של הנאשם 7 לרשות הכיבוי לצורך כך - אם אכן לא הייתה כזו בזימון רשות הכבאות לביקורת פתיחת העסק - איבדה ממשקלה ומהרלבנטיות. לכך יש להוסיף שבאותה עת, מחסן ו', שהינו מוקד השריפה והכשלים, עדיין לא בא לעולם;

להלן נימוקי המפורטים:

בכל הנוגע לקיומה של חובת זהירות מושגית של הנאשמים 7 ו-12 כלפי הניזוקים, אף ההגנה אינה חולקת על קיומה בהיות הנאשמים בעלי המבנה [ר' סעיף 24 לסיכומי ההגנה].

ואולם, בכל הנוגע לשאר יסודות העבירות המיוחסות לנאשמים, החל מיסוד חובת
הזהירות הקונקרטית, קיים ספק סביר באם אלו התקיימו בשל הצטברותם של הנימוקים הבאים:

1. טענת ההסתמכות על אישורי רשות הכבאות בנסיבות המקרה שבנידון הינה סבירה, מעוגנת בראיות, מעוגנת בשכל הישר ויש בה, למצער, לעורר ספק סביר בדבר אשמתם של הנאשמים. שכן, מבנה המרכול נבדק ע"י רשות הכבאות החל מ- 7/94 לפני פתיחתו של העסק לקהל ועד ליום 18/1/00 כשבועיים לפני השריפה.

הביקורות נעשו [פרט לשנת 1999] מידי שנה. בעקבות הביקורות, [פרט לביקורת שערך מר שמואל לוי ביום 5/7/95], ניתן אישור של רשות הכיבוי, לפיו "המקום מקיים את הוראות חוק שירותי הכבאות... והתקנות בדבר ציוד לכיבוי דליקות... וחוק מניעת שריפות בשדות... הבאים להבטיח חיי אדם ורכוש ואין מצידו כל התנגדות למתן חידוש רשיונות של המפעל / המוסד הנ"ל" [הנוסח נלקח מהאישורים בנספח ו' ב- ת/61].

בנוסף, משנת 1997, מידי שנה, ניתן למרכול, לאחר קבלת הסכמת רשות הכבאות לכך, רשיון לעסק. ביום השריפה היה למרכול רשיון עסק שתוקפו עד 12/00 ובאשר לאישור רשות הכבאות, הגם שהאישור טרם נשלח לבעלי העסק הרי שעל דו"ח הביקורת צויין "V" ע"י הנאשם 8 שעבר עליו.

האישורים שניתנו למרכול ע"י רשות הכבאות, ניתנו ע"י אותה רשות מוסמכת ורלבנטית לנושא מניעת דליקות והתפשטותן, אותה רשות שהציבה את הדרישות במסמך ההתחייבות.

האישורים ניתנו לאחר שנעשתה ביקורת ע"י מפקח מטעם רשות הכבאות במבנה המרכול. האישורים ניתנו לאחר שנעשתה ביום 10/7/94, ביקורת "פתיחת עסק", כפי שמצויין

בת/71 על כריכת התיק ברשות הכבאות בפ"ת.

אליבא דתביעה, רשות הכבאות הייתה אמורה לבצע בדיקה של דרישות ההיתר בשלב זה של ביקורת פתיחת העסק [ר' ס' 19 (א) – פרטי הרשלנות המיוחסים לנאשם 9]. אליבא דתביעה, היה על נאשם 8 להנחות המפקחים שביקרו בעסק לבדוק אם מולאו תנאי ההתחייבות שערך [ר' ס' 19 (ה) – פרטי הרשלנות המיוחסים לנאשם 8].

מן הראיות, עולה כי בעקבות ביקורת פתיחת העסק, נרשמו מספר הערות, ניתנה לבעלי העסק ארכה ליישום ההערות וב- 1/95 ניתן האישור שהעסק מקיים את דרישות החוק והתקנות וכי אין התנגדות למתן רשיון.

הנאשם 7 העיד, שהבין את אישור רשות הכבאות שניתן לאחר ביקורת פתיחת העסק, ככזה שבדק את התנאים ודרישות ההתחייבות.

כלשונו: "קיבלתי אישור כתוב שאני עומד בכל התנאים איזה תנאים? אם זה לא התנאים האלה, אין התנגדות שאני אפתח את העסק, מה אתה רוצה שאני אבין?" [עמ' 2049 לפרו' שו' 11].

משמקבלים הנאשמים 7 ו-12 עותק של אישורי רשות הכבאות, האם אין הם רשאים להסתמך על האמור בהם? קרי- שהרשות המוסמכת לכך בדקה המרכול ומצאה אותו עומד בדרישות החוק הרלבנטי?

ממה נפשך? התביעה עצמה אינה מקבלת את האבחנה שמבקשים אנשי רשות הכבאות לערוך, בין ביקורת תקופתית לצורך רישוי עסק לבין ביקורת בה נבדקות דרישות ההיתר [ר' למשל עמ' 331 לסיכומים]. האם יש לדרוש מהנאשמים 7 ו-12 לערוך אבחנה כזו, ולפקפק באמור באישור המפורש שקיבלו שנה אחר שנה מהרשות הרלבנטית?

2. האישורים שניתנו ע"י רשות הכבאות מתייחסים למבנה המרכול כולו, לרבות הגלריה ומחסן ו' המפורטים בו, על כך אין כל מחלוקת בין הצדדים. פירוט חלקים אלה של המבנה, מופיע בדו"חות הביקורת עצמם. זאת ועוד, גם אם מחסן ו' והגלריה נבנו [ע"י בעלי העסק] ללא רשיון, הרי הוכח כי רשות הכבאות מבצעת ביקורת במבנה ללא כל קשר לשאלה אם נבנה בהיתר אם לאו.

כלשונו של נאשם 8: "אותי לא מעניין אם המחסן הגדול שאתה מדבר עליו נבנה בהיתר או לא בהיתר. מה שאותי מענין זה האם ישנם סידורי מניעת דליקות וסיכוני אש המתאימים למקום" [ת/23 עמ' 7 שו' 1].

אף התביעה בסיכומיה בכתב, מציינת כי החובה המוטלת על רשות הכבאות לבדוק אם בית העסק עומד בדרישות הבטיחות שהוצבו על ידה, אינה קשורה כלל לקיומו של היתר בניה למבנה [ר' עמ' 339 לסיכומים].

התביעה אף מציינת כי המציאות הקונקרטית הינה כי "כל המרכול [לרבות מחסן ו'] נבדק שנה אחרי שנה ע"י מפקחי מניעת הדליקות" [שם].

כך מאשר אף הנאשם 7 בעדותו: "במסגרת הביקורת שלי, קיבלתי אישורים מהעיריה, לאישור הכבאות היה מצורף נספח בו מפורט כל מה שנבדקו, מה שרשום שם שגם המחסן נבדק וגם הגלריה" [עמ' 1959 לפרו' שו' 2].

לפיכך, לא ניתן לומר כי הוכח שהנאשם 7 נושא באחריות לאסון ותוצאותיו, בשל העובדה שאיפשר בניית הגלריה ומחסן ו' ללא היתר בניה ומבלי שרשויות כיבוי אש ינחו לגבי סידורי מניעת אש ועדכון ההתחייבות- כפי שמיוחס לו בס' 19 [ו] לכתב האישום.

3. קיים ריחוק בין הנאשמים 7 ו-12 לבין בית העסק ולמעגל האחריות.

כפי שעולה מן הראיות, ביום 17/5/94 נחתם חוזה בין הנאשמת 12 לבין הנאשמת 13, שבעלי העסק [הנאשמים 5-3] הינם בעלי המניות בה. באשר לדרישות ההתחייבות, אומנם הנאשם 7 אינו נזכר שמסרן לבעלי העסק [עמ' 2046 לפרו' שו' 4] והנאשם 3 אינו מאשר קבלת כתב ההתחייבות. ואולם, על פי סעיף 23 להסכם [ת/20 ב'], נטלו על עצמם השוכרים [בעלי העסק] את האחריות לביצוע דרישות הרשויות השונות, לרבות רשות הכיבוי המוזכרת במפורש בהסכם [ס' 23 (ב)].

הנאשם 7, הסביר, ביחס לנטילת האחריות ע"י השוכרים, כלשונו: "אני לא זוכר אם נתתי את נייר ההתחייבות לתסאת או לא נתתי .... היה ברור שבמסגרת ההסכם שלנו כשאנו מוסרים מעטפת יש דברים שעשינו אותם במסגרת המעטפת, וישנם דברים שלא נוכל לבצע אותם, גם אם נרצה בשלב הזה. לכן היה ברור שאנו עושים מה שעושים והוא צריך להשלים ולהתאים את המבנה לשימוש שלו, כולל כל הדרישות של כבאות ורישוי עסקים" [עמ' 1949 לפרו' שו' 9].

אף המחוקק שהטיל חובה על בעל המבנה או המחזיק בו להחזיק ציוד כיבוי במצב תקין בכל עת, קבע שניתן לפטור אחד החייבים אם החייב האחר מילא אחר הוראות התקנות [ר' תקנה 5 לתקנות שירותי הכבאות (ציוד כיבוי בבנין מסחרי), תשל"ב – 1971].

הנאשם 3, אישר כי התחייב לפנות לרשות הכיבוי ולמלא אחר דרישותיה. כלשונו: "זה מה שהתחייבתי בחוזה. לפנות לכל הרשויות, כולל כיבוי אש, כל מה שקשור פרט למחלקת הנדסה, שהיה לי אישור לשימוש חורג, וזה היה התנאי שלי" [עמ' 1460 לפרו' שו' 29].

אין חולק על כך שהנאשמים 7 ו-12 לא ניהלו את המרכול.

הנאשם 7 העיד על עצמו כמי שהגיע למרכול "פעם פעמיים בשנה ולצורך גביית תשלום" [ת/20 עמ' 5 שו' 8].

וכן: "...הקפדתי לקבל את רשיון העסק, הקפדתי לקבל כל דו"ח ביקורת של כבאות, ידעתי שללא הביקורת של הכבאות גם למסמך של הביטוח אין כל ערך... ולכן הקפדתי לקבל אישור כבאות" [עמ' 1955 לפרו' שו' 5].

הנאשם 3 תיאר את הנאשם 7 כמי שהיה לו חשוב ש"הכל יעבוד לפי החוק, שלא לעשות דברים שלא לפי החוקים והנהלים" [עמ' 1459 לפרו' שו' 17].

עוד ציין נאשם 3, כי נאשם 7 ידע אודות קיומן של ביקורות כיבוי אש ו"תמיד ביקש את האישור... הוא ביקש את הרשיון אם יש רשיון עסק או אין" [שם שו' 14]. וכן "לאפרים [נאשם 7 – ר.ל.] היתה ידיעה בכל נושא האישורים והרשיונות" [עמ' 1460 לפרו' שו' 23].

משדאג הנאשם 7 לקבל לידיו מאת בעלי העסק, בכל שנה, את אישור שירותי הכבאות כי המרכול המוחזק ע"י בעלי העסק מאז פתיחתו, עומד בכל דרישות שירותי הכבאות, האם אין בכך להוציאו ממעגל האחריות?

אל מול הריחוק הקיים בין הנאשמים 7 ו-12, לבין העסק ומעגל האחריות - ניצבת הקירבה, השליטה והשכנות בין בעלי העסק לבין העסק ומעגל האחריות.

שכן, בעלי העסק, אף על פי עמדת התביעה, הם אשר בנו את מבנה הגלריה ומחסן ו' ללא היתר כדין.

בעלי העסק הינם המעסיקים של המנוחות והנפגעים כתוצאה מהשריפה, וככאלה יש להם חובת זהירות מוגברת לניזוקים [ר' ע"א 645/72 עירית ת"א נ' נחמן כליליאן ואח' פ"ד כט [1] 57].

בעלי העסק שהיו בכל יום במרכול, ידעו את מצבו מבחינת האחסון במחסן ו' הוא מוקד השריפה, מבחינת אמצעי הכיבוי במקום, איבזורו, היו בעלי השליטה במרכול ובעלי האחריות כלפי עובדי המרכול וקהל הקונים.

בסיכומיה בע"פ, טענה התביעה כי מדיניות משפטית ראויה, מחייבת דחיית טענת ההסתמכות של הנאשמים 7 ו-12, שכן קבלת טענתם תהווה תמריץ לאי קיום ההתחייבויות שנטל על עצמו נאשם 7 בשם הנאשמת 12.

ואולם, מעת שבעלי העסק שנטלו על עצמם האחריות לטפל בדרישות הרשויות השונות, הודו במיוחס להם בכתב האישום, הורשעו ונגזר עליהם עונשם, האינטרס הציבורי בנושא זה בא על סיפוקו.

4. כתב ההתחייבות עליו חתם הנאשם 7 ביום 8/4/94 [נספח ה' לת/61], ניתן ביחס למבנה המצויין בו.

לטענת התביעה [עמ' 163 לסיכומיה], התחייבות זו חלה לכל מבנה שהוא שיהיה בעתיד על חלקה זו, בפרט כשמדובר במבנה בלתי חוקי המחובר למבנה עם היתר [כמחסן ו'].

ואולם, שוכנעתי כי את כתב ההתחייבות יש לפרש, ולו מחמת הספק הסביר, כמי שמתייחס למבנה המפורט בכתב ההתחייבות בלבד. קרי, למבנה הראשי בו נתבקשה החלפת קירות וגג מבנה.

שכן, כתב ההתחייבות ניתן כחלק מהיתר הבניה למבנה מוגדר ומסויים.

גם אם הדרישות המופיעות בכתב ההתחייבות, מבטאות את הדרוש במבנה, ועל דרך קל וחומר, שהן נדרשות גם ממבנה גדול יותר, כאשר מתווספים למבנה המקורי מבנים נוספים – הרי למצער, מחמת הספק, אין לראות בכתב ההתחייבות מקור לדרישות אלה כשהמבנים הנוספים עוד לא באו לעולם בעת עריכת ההתחייבות.

הגלריה לשיטת התביעה, נבנתה ע"י בעלי העסק לאחר חתימת הסכם השכירות ועובר ליום 13/11/94 ואילו מחסן ו' נבנה ע"י בעלי העסק שנתיים לאחר מתן כתב ההתחייבות, בשנת 1996 [ר' ס' 12 ו-14 לחלק ב' בכתב האישום].

אף עד התביעה מר ינקוביץ', מפקד כבאות פ"ת, ציין כי כתב ההתחייבות חל על המבנה הראשי בלבד [עמ' 514 לפרו' שו' 19].

לאור העובדה שמוקד השריפה היה במחסן ו', וכן המנוחות מצאו את מותן במחסן ו' והגלריה בלבד, הנפגעים נפגעו מהשריפה במחסן ו' בלבד, כתב ההתחייבות נחתם ע"י הנאשם 7 בשנת 1994 בטרם באו לעולם מחסן ו' והגלריה, כאשר בכל שנה הרשות המוסמכת שערכה את כתב ההתחייבות נתנה אישור בכתב כי המקום מקיים את הוראות החוק והתקנות – הרי כתב ההתחייבות איבד את ערכו, בוודאי כמקור להטלת אחריות על הנאשם 7.

יש לזכור בהקשר זה, כי כפי שנקבע על ידי כממצא עובדתי, הכשלים שהביאו לפרוץ השריפה, עוצמתה, מהירות התפשטותה ומניעת יכולת הנפגעים להנצל – היו במחסן ו' ובגלריה.

לפיכך, גם אם לא קיים הנאשם 7 אחר הדרישות לגביהן התחייב בכתב ההתחייבות, ככל שהן נוגעות למבנה הראשי, ובכלל זה העדר פתחי קבע ליציאת חום ועשן, וחומרי בניה בלתי דליקים – הרי לכך אין השלכה בעלת משקל על השריפה, אופן התפשטותה ותוצאותיה, בהיות הכשלים והניזוקים במחסן ו' והגלריה בלבד.

בכל הנוגע לדרישה בדבר הכנה למערכת מתזים הקבועה בכתב ההתחייבות, הרי בין אם הייתה כזו ובין אם לאו – אין לקיום הכנה בלבד כל השלכה על השריפה, אופן התפשטותה ותוצאותיה.

דרישה להתקנת מערכת מתזים, דרישה שהינה בסמכות רשות הכבאות לדרוש, לא הופנתה לנאשם 7 ועל כן לא ניתן להאשימו ברשלנות ובאחריות לאסון ותוצאותיו עקב אי התקנת המערכת, אותה לא נדרש להתקין, כמיוחס לו בסעיף 19 [ב] לכתב האישום.

5. בסיכומי התביעה בכתב, הוסף פרט רשלנות, לפיו הנאשם 7 הפר התחייבותו לחזור לרשות הכבאות בתום הבניה על מנת שתבוצע במקום ביקורת לבדיקת דרישות הבסיס הבטיחותיות של המבנה. את חיוב הנאשם 7 לחזור לרשות הכבאות, סומכת התביעה על האמור בכתב ההתחייבות [נספח ה' בת/61]: "בגמר עבודות הבניה לפני קבלת אישור גמר הבניה – יקבל בעל המבנה חוות דעת נוספת משירותי הכיבוי". לאחר חזרה שכזו, ניתן אישור רשות הכבאות לצורך הוצאת טופס 4 או תעודת גמר.

ואולם, בענייננו אף התביעה סבורה כי אין המדובר במקרה בו יש צורך בהוצאת תעודת גמר או טופס 4. כך, בסיכומיה בכתב מבקשת התביעה לדחות טענת ההסתמכות של רשות הכבאות על חזרתו של נאשם 7 אליה לצורך בדיקת דרישות ההתחייבות. כלשונה: "אולם, וכאן ההבדל הגדול, אישור זה [תעודת גמר או טופס 4 – ר.ל.] איננו רלוונטי לענייננו שכן מרכול חביב לא היה מבנה חדש אלא מבנה לגביו צויין במפורש על גבי ההתחייבות, באותיות קידוש לבנה כי זוהי בקשה ל: החלפת קירות וגג מבנה עקב שריפה" [עמ' 336 לסיכומי התביעה].

זאת ועוד, ביום 11/7/94, בוצעה על ידי אותה רשות שערכה את כתב ההתחייבות, בדיקת "פתיחת עסק" ביקורת אליה הוזמנו אנשי רשות הכבאות ע"י בעלי העסק שנטלו על עצמם בהסכם השכירות האחריות לביצוע דרישות הרשויות השונות. אף לשיטת התביעה, היה על רשות הכבאות בביקורת זו לבדוק את ביצוע דרישות ההתחייבות.

הנאשם 7, העיד כי מבחינתו בוצעה החזרה לרשות הכיבוי ובדיקת פתיחת העסק הינה התגשמות חזרה זו. כלשונו: "הביקורת שנעשתה ב- 10/7/94 בעקבות הפניה שלנו באה בעצם לסכם את הבניה. לדעתי גם מבחינת כיבוי אש זה היה כך" [עמ' 1953 שו' 19]. וכן: "אני לא יודע כמה סוגי ביקורות יש במכבי אש, אני יודע שבסוף העבודה שלנו ושל חביב היה ביקורת של מכבי אש... ובעקבות הדו"ח וההתחייבות שניתנה ע"י חביב לתקן את הליקויים, קיבלנו אישור. מבחינתי הביקורת הזו היא הביקורת..." [עמ' 1968 לפרו' שו'

7].

הנאשם 7 אינו אמור לדעת כי בביקורת זו, בשל כשל אצל רשות הכבאות פ"ת, לא נערך החיבור בין תיק הבניין לתיק רישוי העסק ועל כן לא תבוצע בדיקת דרישות ההיתר.

מעבר לכך, מחסן ו' הוקם כשנתיים לאחר סיום העבודות המפורטות בבקשה להיתר, על פיו הוצא כתב ההתחייבות.

לפיכך, גם אם היה הנאשם 7 חוזר בשנת 1994 ומבקש במפורש לקבל חוות דעת נוספת משירותי הכיבוי ולבחון את מילוי דרישות ההתחייבות – כיצד הדבר היה משליך על הכשלים במחסן ו' שעוד לא בא לעולם ואשר היוו את הגורם המכריע לאופן התפשטות האש ולתרומתה השלילית לאסון?

6. כנגד טענת ההסתמכות על אישורי רשות הכבאות, הנטענת ע"י הנאשמים 7 ו-12, מפנה התביעה לקביעה בע"פ 876/76 שלמה ויינגרטן, פ"ד לב [2] 29 [להלן: "פרשת ויינגרטן"], לפיה הסתמכות יכולה לפטור מאחריות רק אם היא כרוכה בפיקוח ובווידוא ביצוע.

ואולם, נסיבות המקרה שלפנינו שונות בתכלית מאלה שהיוו בסיס להחלטת דעת הרוב, לדחות את טענת ההסתמכות שנטענה שם.

באשר לרקע העובדתי – בפרשת ויינגרטן, דובר בחשמלאי בכיר, ששימש כמנהל המחלקה לעבודות חוץ בחברת אלקו. ויינגרטן נשלח יחד עם קבוצת עובדים, עליה היה ממונה, לבצע עבודות בתחנות הטרנספורמציה של התעשיה האווירית.

כשהגיע למקום, פגש בין היתר בשניים מהחשמלאים, עובדי התעשייה האווירית, שסייעו בזמן ביצוע שלב קודם של העבודה, שלושה חודשים קודם לכן, כאשר ערכו את הניתוקים וסדרי הבטיחות. כאשר פגש בהם מר ויינגרטן, לא לבשו השניים בגדי עבודה והיו בדרך לביתם. לדברי מר ויינגרטן אמרו לו השניים כי עליו לקצר את כניסות החשמל משתי תחנות [מס' 2 ו-8], ולנתק את הטרנספורמטורים.

מר ויינגרטן בדק את דימום מקום העבודה מבחינת הזרם החשמלי. בפועל, למרות שהתחנה בה עבדו אנשי אלקו הייתה מנותקת משתי תחנות ההזנה שלה, [מס' 2 ו-8], סודר קשר חשמלי במתח נמוך ממקור חיצוני וחשמל חדר לתחנה בה עבדו העובדים ונכנס לאחד הטרנספורמטורים שלא נותקו כהלכה. כתוצאה מכך, נפגע אחד העובדים ממכת חשמל ומת.

טענת ההגנה הייתה כי מר ויינגרטן יכול היה להסתמך על כך שאנשי התעשייה האווירית הכינו וביצעו את דימומו וניתוקו של המתקן כפי שעשו בפעם הקודמת.

עובדות המקרה דנן, שונות בתכלית מאלה שהיו בפרשת ויינגרטן, כאשר מדובר בשוני בנקודות מהותיות הרלבנטיות להכרעתה וקביעתה של דעת הרוב בפרשת ויינגרטן, והכל כמפורט להלן:

א. בפרשת ויינגרטן הגורם שביקש להסתמך על אחר היה מעבידו של המנוח, יחסים המטילים על מר ויינגרטן חובה מוגברת לדאוג לבטיחות עובדו – המנוח.

כאשר על פי הפסיקה, חובת הזהירות שחב מעביד ומנהל עבודה כלפי עובדו, הינה משולשת: הדאגה לצוות עובדים מאומן, חומרים ראויים ושיטת עבודה מתאימה ופיקוח יעיל [ע"פ 478/72 מאיר פנקס, פ"ד כז [2] 617].

בשונה מכך, בענייננו נאשמים 7 ו-12 מרוחקים ממעגל האחריות כלפי הניזוקים ומהמרכול בו עבדו הניזוקים, כאשר בעלי העסק הינם מעבידיהם אשר נטלו על עצמם האחריות לביצוע דרישות הרשויות.

ב. בפרשת ויינגרטן מדובר בעבודה מורכבת ומסוכנת כאשר מר ויינגרטן היה מנהל העבודה ובעל הכשירות המקצועית הבכירה במקום, כחשמלאי: כך נקבע "כי קיומה של סכנה של זרימת חשמל מחודשת אם לא מנתקים את המפסקים חייבת להיות בגדר צפיותו של כל חשמלאי ובוודאי של חשמלאי ברמתו של המערער, שנשא במידת אחריות גבוהה לאור אופי העבודה והסיכונים שנבעו מן העבודה בתחנת טרנספורמציה" [עמ' 37 מול האות ה'].

ג. ההסתמכות של מר ויינגרטן הייתה הסתמכות מכללא, ולא על אישור מפורש. כלשונו: "סמכתי עליהם שיעשו את שאר הפעולות של ניתוק מתח נמוך... הם לא אמרו לי זאת אך זה היה ברור. בפברואר ראיתי אז שעשו זאת ועכשיו סמכתי עליהם... לפני זה לא בדקתי אם הפעולות שהיו צריכות להעשות נעשו" [עמ' 34 מול האות א'].

כאשר דחה כב' השופט שמגר [כתוארו אז] את טענת ההסתמכות, ציין: "כאשר מדובר על הצטברותו והתגבשותו יחד של סיכון במידה כה גבוהה כפי שאירע כאן, מאחר ובוצעה עבודה במקום בו זורם חשמל במתח גבוה, אין המנהל האחראי לעובדיו יוצא ידי חובתו כאשר הוא סומך על אמירה כללית של אחרים, ומה גם אחרים שאינם סרים למרותו ואשר גם לא דיווחו בפרוטרוט ובאופן מלא על מהלכי הניתוק והדימום לא מראש ולא לאחר מעשה" [עמ' 36 מול האות ז'] [ההדגשות שלי – ר.ל.].

בענייננו, אין המדובר בהסתמכות על אמירה כללית, על נסיון עבר. מדובר על אישור בכתב שנה אחר שנה מהרשות הרלבנטית המוסמכת ליתן אישור, כי המקום עומד בדרישות החוק והתקנות.

כאשר קובע כב' השופט שמגר את החובה לפיקוח ווידוא ביצוע, האמירה עליה מסתמכת התביעה בענייננו, הוא מסייג זאת לעבודה מורכבת ומסוכנת ולרמת האחריות שקיימת על מר ויינגרטן.

כלשונו: "מי שמבקש לחלוש באופן אפקטיבי על ביצועה של עבודה מורכבת ומסוכנת חייב להקפיד ביתר שאת על שניים אלה שהם כללי היסוד של שליטה יעילה ותקינה: ראשית, ריכוז פיקוח ושנית וידוא ביצוע..." [עמ' 37 מול האות א'].

בהמשך, מפרט ביהמ"ש, כי כשלונו של מר ויינגרטן, באי קיום כללים אלה, מתבטא בכך שלא בדק לפרטיו, מראש, מה הניתוקים שבוצעו, כך בין היתר, לא גילה את אי הסטתן של כ- 10 ידיות של הטרנספורמטורים.

וכן: "סיכומו של דבר, הוא לא ריכז פיקוח על העבודות שכביכול כבר בוצעו ועל זאת שהתבצעה באותה עת והוא לא וידא ביצוע הניתוקים ההיקפיים. ברמת אחריות כגון זו שלפנינו לא יצא ידי חובתו בכך שסמך כאילו על אחרים" [עמ' 37 מול האות ד'].

וכן- "היה עליו לבדוק ולוודא כמנהל העבודה וכבעל הכשירות הבכירה במקום באלו דרכים מבצעים חורש וגיננסקי [עובדי התעשי האווירית – ר.ל.] את החיבור" [עמ' 38 מול האות ה'].

נסיבות המקרה בענייננו, שונות בתכלית.

מדובר באישור מפורש ובכתב, הניתן ע"י רשות הכבאות האמונה על בדיקת המבנה מבחינת סידורי מניעת דליקות ובטיחות אש- שהיא גורם מקצועי החב ברמת אחריות גבוהה- והיא הגורם שערך את כתב ההתחייבות וקבע דרישותיו מהמבנה.

אישור ספציפי, הניתן לאחר ביקורת שבוצעה לפני פתיחת העסק ביום 10/7/94, ובאישורים נוספים הניתנים מידי שנה לאחר ביקורת עובדי רשות הכבאות במבנה.

באותה עת ממש, הנאשמים 7 ו-12 מרוחקים מהמבנה עצמו, מהניזוקים שהינם עובדי המרכול, כאשר בעלי העסק נטלו על עצמם בהסכם, אחריות לדאוג לקיום דרישות רשות הכבאות.

סוף דבר:

לאור המפורט לעיל, שוכנעתי כי קיים ספק סביר בדבר קיומה של חובת זהירות קונקרטית של הנאשמים 7 ו-12 כלפי הניזוקים.

גם אם קיימת חובה כזו, קיים ספק סביר בדבר הפרתה וגרימת התוצאה של מוות וחבלה לניזוקים.

לפיכך, ומחמת הספק, אני מזכה את הנאשמים 7 ו-12 מהעבירות המיוחסות להם.

עיקרי הכרעת הדין, המפורטים בתקציר הכרעת הדין, הוקראו במעמד התובעים, הנאשמים וסניגוריהם והעתקים מהכרעת הדין נמסרו להם היום.

ניתנה היום כ"ב באדר א' תשס"ה, 3 במרץ 2005.

מותר לפרסום.

רות לורך, שופטת

סגן נשיא

002204/03פ 132 בת-חן פור